作者：马茂 耿志琴 和新颖 孟绍菁
【关键词】 胰腺炎
・研究原著・
关键词: 胰腺炎;炎症介导素类;预后
摘 要:目的 探讨应用地塞米松抑制炎症过程中多种炎症介质的作用或抑制炎症介质的产生，以期提高重症急性胰腺炎（SAP）的治疗效果. 方法 SAP40例随机分为2组:治疗组和普通组，于治疗后1，3，5，7，10，14d测定外周血6-酮-前列腺素F1 α（6-keto-PGF1 α）、血栓素（TXB2 ）、白细胞介质-6（IL-6）的水平并用硝酸还原法测定一氧化氮（NO）水平，每7d CT测定胰腺影像变化，统计并发症发生率、感染中转手术率、平均住院时间. 结果 治疗组6-Keto-PGF1 α，TXB2 ，IL-6，NO较普通组显著下降（P&<0.05），CT示胰腺坏死、胰周渗出在2wk后明显减少，并发症发生率、感染中转手术率明显低于普通组（P&<0.05）. 结论 应用非特异性炎症介质拮抗剂地塞米松可以显著降低血中炎症介质水平，降低胰腺炎症程度，是治疗SAP的有效药物.
Abstract:AIM To investigate how to improve the prognosis of SAP by using dexamethasone to inhibit the production of in flammatory mediators or by blocking the effects of inflam-matory mediators.METHODS Forty patients with SAP were randomly allocated into two groups:Treatment group and ordinary group.6-Keto-PGF1 α，TXB2 ，IL-6，and NO were measured1，3，5，7，10and14days after the treat-ment.20volunteers served as healthy controls.RESULTS In the dexmethasone treatment group:6-Keto-PGF1 α，TXB2 ，IL-6，NO levels significantly decreased as compared with the ordinary group（P&<0.05）.The complication，infec-tion and operation rates were lower and the time for hospital stay was shorter in the treatment group than in the ordinary group（P&<0.05）.The scepage close pancreas and pancreatic necrosis improved obviously.CONCLUSION Dex，a non-specific inhibitor of inflammatory mediators，reduced the severity of acute pancreatitis.It is an effective medicament in treatment of SAP.
0 引言
采用抑制胰酶分泌、手术治疗不能有效阻断重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）胰腺坏死的进程和并发症的发生.近年来研究发现炎症介质在SAP的病程演进中具有重要作用，应用大剂量地塞米松治疗SAP国内尚无系统报道，为探讨地塞米松与炎症介质的关系及SAP治疗效果，我们从实验室和临床角度进行了系统研究.
1 对象和方法
1.1 对象 重症急性胰腺炎40（男22，女18）例，平均年龄45（26～68）岁，均符合1996年全国胰腺会议诊断标准［1］ .且经B超、CT或手术证实.健康志愿者20名.
1.2 研究设计
1.2.1 选择条件 为前瞻、随机配对、有对照的临床研究.选择:①年龄:相同年龄段，每10岁为一个年龄段;②性别相同;③SAP病因、病情APCHEⅡ评分相同;④并发心肺、肝肾功能损害相同;⑤胰腺CT Balthazar分级相同［2］ .
1.2.2 分组 40例患者用NOST软件提取的随机表，按入组次序随机配对分为普通组、治疗组，20名健康志愿者为对照组，治疗组每日静注地塞米松80～120mg.
1.2.3 预后指标 并发症发生率、感染中转手术率及平均住院率.
1.3 方法
1.3.1 标本收集 各组分别于用药后1，3，5，7，10，14d抽取外围静脉血10mL，加入消炎痛-EDTA・Na2 液0.2mL快速混匀，注入试管内，4℃，3500r・min-1 离心15min，分离血浆，-20℃保存. 1.3.2 细胞因子测定 采用放射免疫法测定6-酮-前列腺素F1 α（6-keto-PGF1 α）、血栓素B2 （TXB2 ）及白细胞介质-6（IL-6）;硝酸还原法测定一氧化氮（NO）.测定试剂由南京生物医学工程研究所提供.
统计学方法:数据以x ±s表示，组间用t检验.
2 结果
2.1 血清细胞因子及炎症介质水平 地塞米松治疗组与普通组间血清6-keto-PGF1 α，TXB2 ，IL-6，NO测定值在第7日始有明显差异（P&<0.05），以第14日最为显著（P&<0.01，Fig1～4）.
图1 － 图4 略
2.2 预后对照 地塞米松治疗组的并发症发生率、坏死胰腺感染中转手术率及平均住院日，均低于对照组（P&<0.05，Tab1）.
3 讨论
重症坏死性胰腺炎临床过程凶险，易并发多器官功能损害，死亡率高.研究发现炎症介质在SAP并发症的发生病程演进中具有作用［3，4］ ，主要相关性介质包括:6-Keto-PGF1 α，TXB2 ，IL-6，NO等，我们在动物实验研究中，发现在正常情况下TXB2 ，6-Keto-PGF1 处于低水平的动态平衡，对维持机体内环境稳定具有重要作用［5，6］ .SAP时PLA2 活性异常增高，经过有一系列酶促反应引起TXB2 ，6-Keto-PGF1 α增高，加重胰腺炎症程度及组织损伤程度，IL-6作为一种较敏感的细胞因子，与SAP严重程度密切相关.NO大量释放，参与机体炎症反应，如创伤引起的器官功能损害与MOF的发生和发展有密切关系.有效阻断细胞因子、炎症介质释放，改善微循环以及抑制已释放入血的细胞因子炎症介质是治疗SAP的重要环节.应用大剂量地塞米松干预后治疗组血清中6-Keto-PGF1α，TXB2 ，IL-6和NO水平明显低于普通组，改善了胰腺的炎症程度，提高了SAP治愈率.
临床因地塞米松治疗SAP仅见个案报道，尚无大宗病例系统研究报道.甚至有作者实验和临床病例报道认为地塞米松可能诱发SAP等［7，8］ ，因此目前国内外不主张在SAP治疗中应用地塞米松，Stein-berg等［8］ 复习大量糖皮质激素等与SAP的有关文献，认为地塞米松等引起SAP证据不足，相反，地塞米松可能是治疗SAP的有效药物，本研究结果与之相符.我们动态测定40例SAP血清中6-Keto-PGF1 α，TXB2 ，IL-6，NO水平，普通组显著高于治疗组，大剂量地塞米松干预后上述介质血清浓度呈大幅度下降趋势，与普通组比较有显著性差异.从预后指标来看，地塞米松干预1wk后，治疗组动态CT观察，胰腺周围渗出明显减少，胰腺坏死明显减轻，胰周轮廓清晰，与普通组比较，在第7～14日有明显差异，证明炎症介质确实参与了SAP的发生、发展，地塞米松的确可以阻断SAP炎症介质释放，从而阻断胰腺坏死进程，地塞米松干预后治疗组的并发症发生率、中转手术率及平均住院日均较对照组减少，因此本研究认为，上述SAP多种炎症介质参与炎症反应，与胰腺炎症严重程度相关［9］ .地塞米松对多种炎性介质有明显抑制作用，清除或阻断这些介质可以干扰炎症过程，进而改善患者的预后.在SAP多器官功能衰竭的病理生理过程中，内毒素具有重要作用，其增加了SAP的并发症［10］ ，地塞米松能显著减弱机体对细菌内毒素刺激的反应性，提高耐受性.Santos等［11］ 对健康志愿者事先注入氢化考地松，然后静脉注入内毒素，发现能减轻内毒素反应，显著降低IL-6，IL-8，TLF的合成，本研究结论与之相吻合.同时微循环障碍是MOF的重要发病机制之一，改善微循环是预防和治疗MOF的重要手段，Yue等［12］ 研究发现，山莨菪碱和大剂量地塞米松可以明显改善兔MOF的 微循环灌注，本治疗组MOF，ARDS等并发症发生率较低，可能与此相关.
通过上述研究，我们认为地塞米松可通过多种途径抑制炎症介质，通过不同环节治疗SAP.但是，地塞米松对SAP不是不加选择的治疗，本系列研究主要是针对SAP发病机制和急性反应期的病理生理改变，提出的治疗措施.SAP的全身感染期和参与感染期应根据其感染进行针对感染的治疗（包括外科手术），SAP的全身感染期，由于也存在全身炎症反应综合征和糖皮质激素减少的情况，因此主张适当应用地塞米松.在残余感染期，一般不主张应用地塞米松.
参考文献:
［1］Pancreaselegy section of Chinese surgical Association，the clini-cal classifation standard of acute pancreatitis（the second pro-gram in1996）［J］.Zhonghua Waike Zazhi（Chin J Surg），1997;35:773.
［2］Balthazar EJ，Ranson JHC，Naidich DP.Acute pancreatitis:Prognosis value of CT ［J］.Radiology，1985;156:767-772.［3］Kingsnorth A.Role of cytokines and their inhibitors in acute pancreatitis ［J］.Gut，1997;40:1-5.
［4］Wang ZL，Pan CE，Liu SG.The effect of inflammatory media in acute pancreatitis ［J］.Shijie Huaren Xiaohua Zazhi（World Chin J Dig），1998;6:170-173.
［5］Wang XP，Xu JY.The effect of PG and TXA in the mechanism of acute pancreatitis ［J］.Guowai Yixue Xiaohua Jibing Fence（Foreign Med Sci:Fasc Dig Dis），1992;12:145-147.
［6］Closa D，Rossell CJ，Martrat C.Changes of systemic procacy-clins and thromboxane as in sodium taurocholate and cerulein-in-duced pancreatitis in rats ［J］.Dig Dis Sci，1993;38:33-39.
［7］Zhu QF.Acute necrosic pancreatitis（twenty autopsy cases of clinical pathologic analysis）［J］.Gandan Yixian WaikeZazhi（J Hepatobiliary Pancreat Surg），1997;3:30.
［8］Steinberg WM，Lewis JH.Steroid-induced pancreayiyis:Does it really exist ［J］?Gastroenterology，1981;81:799-816.
［9］Norman J，Find G，Franz M.Systemic cytoikines gene expres-sion induced by acute pancreatitis ［J］.Gastroenterology，1995:108（Suppl）:1236-1246.
［10］Failis AK，Murray WR，Galloway D.Endotoximia and comple-ment activation in acute pancreatitis in men ［J］.Gut，1982;23:656-663.
［11］Santos AA，Scheltinga MR，lynch E.Elabvoration of In ter-leukin-1receptor antagonist is not attenuated by glucocortioid after andotoximia ［J］.Arch Surg，1993;128:138-145.
［12］Yue MX，Zhang GX，li CL.The effect of Dexametnasonum and Anisodamni Hydrochloridum on organ failure and peripheral mi-crocirculation of rabbits ［J］.Weixun Huanxue Zazhi（Chin J Microcirc），1997;7（3）:10-13.