【关键词】 心内直视术
关键词: 体外循环;心内直视术;高龄
1 对象和方法
1.1 对象 1996-01/2000-02共有99（男64，女35）例高龄患者在体外循环（CPB）下行心内直视手术.年龄60～78（平均65±4.3）岁，体质量55～95（平均68±14.5）kg，体表面积1.5～2.1（平均1.7±1.2）m2 ，病种及手术方法包括DVR6例，CABG45例，CABG+室壁瘤切除2例，CABG+左房粘液瘤切除2例，CABG+MVP3例，CABG+AVR2例，搭桥根数1～6（平均3.5）支，左房粘液瘤切除5例，ASD修补1例，VSD修补+AS加宽1例，瓦氏窦瘤合并VSD修补1例，MVR14例，AVR9例.心功能Ⅱ级18例，Ⅲ级56例IV级15例.
1.2 方法 体外循环预充采用醋酸钠平衡盐，40g・L-1 NaHCO3 5mL・kg-1 ，200mg・L-1 甘露醇5mL・kg-1 ，地塞米松100mg，有30例预充胶体采用血浆500mL，69例采用血定安1000mL，总预充量2000～2500mL.心肺机有Sams7400，Sarms8000，Gambro，Stockert-shiloy，应用进口膜肺66例，西京鼓泡式氧合器33例.体外循环转流过程中最低鼻温22.9（平均29.8）℃.心脏不停跳行ASD修补1例，体外循环灌注流量1.8～2.7（平均2.4±1.2）L・m-2 ・min-1 .心肌保护方法:采用St.Thomas液与氧合血1∶4混合而成的冷血停搏液含K+ 浓度为20mmol・L-1 ，pH值7.6～7.7，首次灌注15～20mL・kg-1 ，间歇20～25min，重复灌量为首次剂量的1/2.心脏停跳后在心脏表面放置冰袋;有41例患者心肌保护液中加入护心通，57例加入磷酸肌酸，1例不停跳患者在氧合器内加入磷酸肌酸.对于主动脉瓣关闭不全的患者采用主动脉切开直接灌注心肌停搏液后改为逆灌，冠状动脉搭桥的患者采用逆灌和各桥分别灌注相结合的方法. 2 结果
总体外循环时间41～660（平均147±21）min，主动脉阻断时间0～159（平均76±11.5）min.开放升主动脉后心脏自动复跳65例，占65.7%，除颤33例，除颤率28.3%，其中除颤1次20例，2次3例，3次2例，4次3例.术后ICU停留5～11（平均6.5）d.术后死亡5例，占5.05%，其中有3例因低心排于术后16，20，22d死亡.有1例因急性肾衰于术后5d死亡，另1例因急性心衰不能脱机，进行左心辅助转流16h后死亡.
3 讨论
由于机体各脏器的功能减退，体外循环心内直视术危险性增加，我们认为要注意以下几点①加强心肌保护:有报道［1-3］ 心肌停搏的配方及灌注方法对患者的术后恢复有决定性作用.对于高龄患者心肌保护液灌注量要充足，间隔时间不超过20min，应用含血心肌保护液比单纯晶体液效果好;②体外循环的灌注压要根据患者术前的血压而定，对于术前高血压患者，CPB过程中维持平均灌注压在10～12kPa;术前血压正常的患者平均灌注压可维持在8～11kPa;③防止抗凝过度:肝素化后ACT保持在500～700s.对应用抑肽酶的患者ACT可维持在800～900s;④加强利尿，防止急性肾功能衰竭及机体组织水肿，血液稀释造成胶体渗透压下降，加入适量胶体维持晶/胶比在0.4～0.5;⑤CPB中HCT维持在25%～30%.术后维持在30%～35%，有利于微循环灌注，减轻组织缺氧，减少脑、肺、肾和肝脏的损害.
参考文献
［1］徐学增，李 彤，杨景学.体外循环中磷酸肌酸对未成熟心肌的保护作用［J］.第四军医大学学报，2000;21（5）:564-567.
［2］俞世强，任雨笙，汪 钢，刘维永，汤朝武.卡托普利对培养鼠心室肌细胞缺氧再灌注损伤时心肌酶的影响［J］.第四军医大学学报，2000;21（5）:627-629.
［3］方福珍，王伟宪，金 峰，万明明.体外循环下行冠状动脉搭桥术72例［J］.第四军医大学学报，2000;21（5）:567. 转贴于