作者：王宏光 管文贤 窦科峰 李开宗
【关键词】 肝豆状核变性
关键词: 肝豆状核变性;辅助性原位活体肝部分移植
摘 要:目的 探讨辅助性原位活体肝部分移植治疗肝豆状核变性（HLD）的可行性. 方法 受体女性，20岁，O型血，因肝豆状核变性而接受辅助性原位活体肝部分移植.供体男性，21岁，A型血.手术切除受体原病肝左外叶260g，取供体左外叶肝脏295g原位移植于受体.术前行血浆交换，术后以FK506、激素、环磷酰胺联合免疫抑制，手术前后辅以排铜药物治疗. 结果 患者已生存半年余，基本恢复正常生活，移植肝脏体积明显增大，肝功能正常，临床症状及生化指标均缓解. 结论 辅助性原位活体肝部分移植是治疗肝豆状核变性的有效方法.
Keywords:Wilison’s disease;partial orthotopic liver trans-plantation
Abstract:AIM To investigate the feasibility of auxiliary partial orthotopic liver transplantation（APOLT）from a liv-ing donor to treat Wilson’s disease.METHODS The patient was a20-year-old girl with Wilson’s disease，whose blood type was O.The donor was a man aged21and his blood type was A.The graft（295g），left lateral lobe of donor’s liver，was implanted after resection of the left lateral segment（260g）of the native liver.Considering there was a different blood type between donor and recipient，the blood plasma exchange was performed to the recipient before operation.Immunosup-pressive therapy was given with FK506，adrenocortical hor-mones and cytoxan after operation.As an auxiliary measure，the tablets were taken to lustrate copper.RESULTS So far the recipient has survived6mo with a normal life.The graft has enlarged distinctly in size and the function of liver is nor-mal.The extrapyramidal symptom and bio-chemical indica-tors is remitted.CONCLUSION APOLT is an effective therapy for Wilson’s disease.
0 引言
肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD）又称Wilson’s disease（WD），是常染色体隐性遗传的铜代谢障碍病，目前认为是肝脏缺乏排铜所需的酶，由于排铜困难而使铜沉积在肝、脑等组织内，导致肝及神经系统等损害.如果将一个健康的人体肝脏移植给患者，使铜代谢运转正常，理论上讲可以治愈WD.开展辅助性原位活体肝部分移植治疗WD，且供、受体血型不同者，国外仅有个别国家开展，国内未见报道.我院在成功开展国内首例活体肝部分移植的基础上［1］ ，又于2000-06-25给一名WD患者施行了国内首例辅助性原位活体肝部分移植术，报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象 受体:女，20岁，体质量46kg，身高156cm，1999-04出现四肢乏力，全身关节疼痛.逐渐加重，并出现上肢震颤.1999-12逐渐出现皮肤轻度黄染、食欲下降、流涎等症状并伴上肢肌张力增高、手足徐动及屈曲挛缩.CT及MRI等检查显示肝脏轻度肝硬化，双侧丘脑、豆状核区对称性低密度影，血清铜8.7μmol・L-1 （正常值:17.8±3.7μmol・L-1 ），铜蓝蛋白1.0IU（正常值:&>3.5IU）.诊断为肝豆状核变性.K-F环阳性，血型:O型，肝肾功能代偿良好，肝炎标志阴性.鉴于患者锥体外系症状逐渐加重，无法进行正常的生活和学习，且肝脏也出现轻度肝硬变征象，决定施行原位活体肝部分移植术.供体:男，21岁，系患者远亲，体质量56kg，身高154cm，体检各脏器功能良好，肝炎标志阴性.肝脏正常，铜代谢正常，肝脏储备功能良好，CT预测全肝体积925cm3 ，血型:A型.
1.2 方法 ①供体手术［2，3］ :全麻下以上腹部屋顶型切口入腹，自动拉钩充分显露肝脏，探查除外肝脏器质性病变及重大畸形，肝左外叶生长发育良好，决定行肝左外侧叶切取术.常法切除胆囊，按规则性肝叶切除法切取肝脏，以电刀和双极电凝器断肝，在完成受体病肝游离后，灌洗肝脏.首先静注肝素1000U，再行门静脉左支插管，以0～4℃HTK液灌洗肝脏，并将肝脏移至自制的肝灌洗修整台，继续灌洗并修整肝脏［4］ .仔细关闭余肝左肝静脉、门静脉左支、左、中肝动脉及左肝管断端，冲洗腹腔、置引流后常法关腹.供肝手术历时340min，出血量200mL，补充自体血400mL，肝脏热缺血时间为3min，切取肝叶295g.②受体手术［5，6］ :全麻下以倒T型切口入腹，充分显露肝脏，游离肝周韧带，解剖游离出肝动脉、门静脉、胆总管、肝静脉各分支，近肝端切断结扎左肝动脉、左门静脉，肝内切断结扎左肝管，以蚊氏钳钳夹肝组织，结扎肝断面的管道系统，并以电刀和双极电凝器止血，规则切除肝脏左外叶及尾状叶左段（260g），仔细检查创面并妥善止血后，将灌洗好的供肝移入腹腔，依次作左肝静脉、门静脉左支对端吻合，并恢复肝脏血供，见移植肝第Ⅲ段血液回流障碍，遂切断门静脉右支，并加行第Ⅲ段肝静脉与病肝肝中静脉端-侧吻合，二次恢复肝脏血供，见血运良好，再以显微外科技术作左肝动脉对端吻合，并恢复肝脏动脉血供.因肝动脉吻合口有成角，切断吻合口后再次缝合矫正，超声多普勒检查显示移植肝脏血供良好，行供肝左肝管与受体左肝管对端吻合，并置引流管经胆总管引出［7］ .将肝脏间断缝合固定于膈下，常规放置引流管后逐层关腹.手术历时1020min，出血400mL，补液8900mL，肝脏冷缺血120min，热缺血43min.受体术前以A型血浆进行了4次血浆交换治疗，术后1次，控制抗A抗体效价在1∶8以下，手术前后均低铜饮食，术前po青霉胺片375mg，3次・d-1 ，葡萄糖酸锌片200mg，3次・d-1 ，术后2mo再次服用青霉胺片375mg，3次・d-1 ，葡萄糖酸锌片140mg，3次・d-1 .
2 结果
供体术后恢复良好，术后3d离床活动，并开始进食，曾出现胆漏，经引流后自愈，14d拔除全部引流，16d拆线出院.实验室检查提示肝功能良好，B超及CT提示余肝再生良好. 受体术后进入隔离病房监护治疗，24h连续监测生命体征、肝肾功能、出凝血状况，于术后15d出现肝动脉栓塞，以尿激酶及αPTA溶栓后出现腹腔内出血，于术后17d进腹止血、清除血肿，出血原因为肝断面及门静脉吻合口附近出血，经缝合、压迫及输注红细胞和血浆后得以控制.术后还出现了腹水、胸水、肺不张、胆漏等并发症，除胆漏待行胆肠吻合外均经治疗而愈.以皮质激素、FK506、环磷酰胺行免疫抑制治疗，维持FK506全血血药浓度在15～22μg・L-1 ，术后1mo完全停用环磷酰胺改用霉酚酸酯.至今患者已生存半年余，基本恢复正常生活.术后5mo复查，移植肝脏体积明显增大，肝脏功能正常，铜蓝蛋白2.7IU，血清铜10.4μmol・L-1 ，K-F角膜色素环明显变浅，神经系统损害，如构音障碍、肌张力增高、肢体震颤等症状明显减轻.
目前，WD的病因已经清楚，根治性的基因治疗难度很大.目前最普及的治疗WD的方法仍是排铜，而驱铜对WD并非病因治疗，仅是对症.移入的正常肝脏能够发挥其铜代谢功能，使患者的铜代谢运转正常，这对延长患者的生存时间和提高生存质量无疑是一种较大贡献.至今全球共行肝移植接近10万例，其中WD患者约占肝移植总数的2%，移植后生存时间最长者已达20多年之久［8］ .近年来的研究表明，只要对受体进行适当的处理、改进术式，供、受体ABO血型不同的人体间肝移植也可能取得良好的效果，例如对供肝量不足或某些肝脏代谢性疾病，可通过术前血浆交换疗法，降低受体血浆凝集素效价后，移植部分供肝，此术具有以下优点:①因受体残余肝的功能可减少供肝的移植量;②如果术后发生急性排斥反应，供肝失活，由于自体部分肝脏仍有功能，可以减少受体死亡率，争取再移植机会.
由于WD为家族遗传性疾病，且绝大多数为复合杂合子，即WD患者家族成员中很可能存在症状前纯合子或无症状杂合子，而接受活体肝移植的WD患者其供体多为患者家属，因此移植前需对供体的铜代谢能力严格检查，包括:血清铜蓝蛋白、血清铜、尿铜和体外培养皮肤成纤维细胞含铜量的测定，确保移植肝具有良好的铜代谢能力，以满足移植后受体机体的需要.本例供体为患者远房表哥（4代以上），术前经检查肝脏铜代谢正常.本例WD患者术前表现为逐渐加重的神经系统症状，除铜代谢障碍外，肝脏其他功能基本正常，因此我们选择了辅助性原位活体肝部分移植术，并配合其他辅助治疗，如术前、术后的血浆交换治疗，以减少供受体血型不同带来的并发症;po排铜药物，以减轻移植肝负荷;术后以FK506、激素、环磷酰胺联合免疫抑制.从移植治疗后的效果看，患者临床症状和生化指标均缓解，证明移植肝已发挥其正常功能.由此可知:在精湛的手术和完备的围手术期处理条件下，辅助性原位活体肝部分移植是治疗肝豆状核变性的有效方法.
参考文献
［1］Dou KF，Guan WX，Li KZ，Gao ZQ，Fu YC，Zhang XH，Cao YM，Zhao QC，Shi XJ，Yue SQ，Tao KS，An JZ，Wang DS，Dai H.Living related liver transplantation:A case report ［J］.Zhonghua Waike Zazhi（Chin J Surg），1998;36（4）:203-205.
［2］Guan WX，Li KZ，Dou KF，Yamaoka Y，Tanaka K.Resection-al skills of donor’s liver in living related liver transplantation ［J］.Zhonghua Putong Waike Zazhi（Chin J General Surg），1999;8（2）:101-103.
［3］Guan WX，Tanaka K.The management of donor livers in living related donor liver transplantation ［J］.Zhonghua Qiguan Yizhi Zazhi（Chin J Organ Transpl），1999;20（4）:234-236.
［4］Guan WX，Li KZ，Dou KF，Gao ZQ，Fu YC，Yue SQ，Dai H，Tanaka K.The perfusion and preservation of graft in living re-lated liver transplantation ［J］.Di-si Junyi Daxue Xuebao（J Fourth Mil Med Univ），1998;19（5）:598-599.
［5］Dou KF，Guan WX，Li KZ，Tao KS，Zhu QS，Yue SQ，Zhao QC，Wang DS，Zhang XH，An JZ.Surgical technique of recipi-ent operation in living partial liver transplantation ［J ］.Zhonghua Qiguan Yizhi Zazhi（Chin J Organ Transpl），1998;19（2）:69-70.
［6］Guan WX，Li KZ，Dou KF，Zhang XH，Tanaka K.Surgical techniques of recipient operation in living related liver transplan-tation ［J］.Zhonghua Putong Waike Zazhi（Chin J General Surg），1999;8（2）:104-106.
［7］Guan WX，Dou KF，Li KZ，Tao KS，Wang DS，Tanaka K.Techniques of reconstructions and drainage of biliary tract in pa-tients received clinical living related partial liver transplantation ［J］.Di-si Junyi Daxue Xuebao（J Fourth Mil Med Univ），1998;19（5）:535-536.
［8］Tang RH，Yang MS，Zhang SM，Ye QF.Piggyback hepatic transplantation for treatment of Wilson disease ［J］.Zhonghua Shenjing Waike Zazhi（Chin J Neurol），1998;31（2）:89-91.转贴于