【关键词】 心力衰竭
关键词: 心力衰竭，充血性;比索洛尔;肾上腺素能β受体拮抗剂
摘 要:目的 观察比索洛尔（bisoprolol）对充血性心衰心功能及心肌重塑的临床疗效. 方法 212例患者随机分为比索洛尔组和常规药物组，比索洛尔剂量起始量0.625mg～1.250mg，1次・d-1 ，逐渐增加至最大剂量为2.5mg～5.0mg，1次・d-1 .观察心功能、临床疗效、左室舒张末内径（LVEDD）、左室收缩末内径（LVESD）、射血分数（EF）、舒张早期E峰流速/舒张晚期A峰流速（VE/VA）. 结果 比索洛尔组与常规药物组比较，比索洛尔治疗3mo后有效者（87.7%）高于常规药物组（66.0%），P&<0.05;冠心病（87.9%）和扩张型心肌病心衰（91.9%）疗效明显好于常规药物组（分别为66.7%，67.4%）;治疗6mo后重度心衰者疗效（90.0%）明显好于常规药物组（65.4%，P&<0.05）.治疗后比索洛尔组LVESD ［（44.8±3.9）mm vs（48.8±4.6）mm］，EF［（40.7±7.5）%vs（35.7±5.2）%］优于常规药物组（P&<0.01）;LVEDD，VE/VA也较治疗前有明显改善. 结论 比索洛尔改善充血性心力衰竭临床症状，促进心脏收缩、舒张功能恢复，部分逆转心肌重塑.
Keywords:heart failure，congestive;bisoprolol;adrenergic beta-antagonists
Abstract:AIM To evaluate the clinical effect of bisoprolol on heart function and myocardial remodeling in congestive heart failure（CHF）.METHODS 212patients with chronic heart failure of various etiologies and the left ventricular ejec-tion fraction of&<40%randomly entered the bisoprolol and control groups.Bisoprolol was administered orally in the ini-tial dose of0.625～1.25mg・d-1 and then2.5～5mg was instilled daily.The heart function（NYHA）and parameters in hemodynamics（LVEDD，LVESD，EF and VE/VA）were observed.RESULTS 3months later，the heart function more favorably improved in the bisoprolol group（87.7%）than in the control group（66.0%，P&<0.05）.Compared with the control group，CHF due to coronary heart disease（87.9%to66.7%，P&<0.05）and idiopathic dilated car-diomyopathy（91.9%to67.4%，P&<0.01）improved signifi-cantly in the bisoprolol group.6months later，the heart function of patients with serious CHF also more favorably im-proved in the bisoprolol group（90%）than in the control group（65.4%，P&<0.05）.LVESD was shortened obviously in the bisoprolol group as compared with the controls ［（44.8±3.9）vs（48.8±4.6）mm，P&<0.01］，and EF was enhanced in the bisoprolol group as compared with the con-trols ［（40.7±7.5）%vs（35.7±5.2）%，P&<0.01］.LVEDD and VE/VA got better than those of pre-therapy（P&<0.01）.CONCLUSION Bisoprolol may relieve symptoms，increase cardiac systolic and diastolic functions，and partially regress myocardial remodeling.
0 引言
近年来，充血性心力衰竭（CHF）在治疗学上有了较大的发展，这得益于基础和药物的发展［1-4］ .比索洛尔（bisoprolol）于20世纪80年代初上市，20世纪90年代起开始用于治疗心衰［2］ ，在轻至中度扩张型心肌病的心衰中表现出较好的疗效.对于重度心衰及其他病因的心衰则争议较大.我们的研究目的在于评价比索洛尔对多种病因心衰及重度心衰的心功能及心肌重塑的影响.
1 对象和方法
1.1 对象 自1999-01/2000-12住西京医院患者共入选212（男136，女76）例，因各种病因引起充血性心力衰竭，符合第3届全国心力衰竭会议制订的关于充血性心力衰竭的诊断标准［5］ .按NYHA分级心功能在Ⅲ～Ⅳ级.随机入选比索洛尔组及常规药物组.比索洛尔组106（男70，女36）例，年龄25～69（平均47.3±18.5）岁.心功能Ⅲ级76例，Ⅳ级30例.病因包括冠心病（CHD）33例，风湿性心瓣膜病（RHD）15例，高血压性心脏病（HHD）21例，扩张型心肌病（DCM）37例，其中伴心肌梗死15例，PTCA（percu-taneous transluminal coronary angioplasty）术后5例，糖尿病7例，脑卒中7例，高血脂症13例.常规药物组106（男66，女40）例，年龄30～68（平均49.5±16.3）岁.心功能Ⅲ级80例，Ⅳ级26例.病因包括CHD27例，RHD11例，HHD25例，DCM43例.其中伴心肌梗死10例，PTCA术后2例，糖尿病5例，脑卒中9例，高血脂症17例.
1.2 方法
1.2.1 分组给药 在常规应用治疗心衰药物如血管扩张剂、利尿剂和正性肌力药的基础上，比索洛尔组口服博苏（比索洛尔，北京四环制药厂），开始剂量0.625～1.250mg，1次・d-1 ，根据患者耐受情况，1～3wk增加0.625～1.250mg，1次・d-1 ，最大剂量为5mg，1次・d-1 .常规药物组只用强心、利尿、扩血管药物.出院后继续服药，随访直至6mo（分别于0.5，1，3，6mo观察结果）.
1.2.2 观察指标 ①临床疗效的评定:根据1993年卫生部颁发的《新药临床研究指导原则》中有关“心血管药物临床研究指导原则”进行评定.治疗后心功能改善Ⅱ级或以上，无明显心衰症状和体征者为显效;心功能改善Ⅰ级者为有效;否则为无效.显效加有效为总有效率;②血流动力学指标:使用彩色多普勒超声显像仪测量治疗前后左室舒张末内径（LVEDD）、左室收缩末内径（LVESD）、射血分数（EF）、舒张早期E峰流速/舒张晚期A峰流速（VE/VA）;③6min步行试验［6］ .
统计学处理:所有计量资料以x ±s表示，组间及组内治疗前、后数据采用t检验;两组间计数资料比较采用χ2 检验.
2 结果
2.1 一般临床资料的比较 治疗前两组在年龄、性别、心功能程度、病因分类和并发症方面无统计学差异（P&>0.05）.
2.2 心衰临床疗效的比较 3mo后两组心功能（NYHA）及6min步行距离均较治疗前有明显改善. 治疗后比索洛尔组显效率、总有效率及6min步行距离明显高于常规药物组.重度心衰者两组治疗后心功能均较治疗前有明显改善，但治疗6mo后比索洛尔组维持疗效明显好于常规药物组（P&<0.05，Tab1～3）.
表1 比索洛尔组和常规药物组在治疗3mo后临床疗效的比较 略
表2 比索洛尔组和常规药物组重度心衰的治疗3～6mo效果比较 略
表3 比索洛尔组和常规药物组心衰患者治疗6mo后的6min步行试验比较 略
2.3 不同病因心衰临床疗效的比较 3mo后比索洛尔治疗扩张型心肌病心衰及冠心病心衰改善明显优于常规药物组，但是各组病因心衰的疗效则无明显差别（P&>0.05，Tab4）.
2.4 血流动力学指标的比较 两组治疗后LVEDD，LVESD，EF，VE/VA均较治疗前有明显改善.治疗6mo后比索洛尔组改善LVEDD，LVESD，EF明显高于常规药物组（P&<0.01）.而重度心衰患者比索洛尔组治疗6mo后LVEDD，LVESD，EF明显改善，且LVESD、EF改善明显高于常规药物组（Tab5，6）. 表4 3mo后不同病因心衰临床疗效的比较 略
表5 比索洛尔组和常规药物组治疗3～6mo后血流动力学指标的比较
表6 重度心衰患者血流动力学指标的比较 略
3 讨论
1975年Waagstein等［7］ 用β-受体阻滞剂治疗充血性心衰以来，有无临床效果的矛盾报道争论不休.目前临床应用中持怀疑态度者仍然不在少数，尤其当用常规药物治疗能有效改善心衰症状时.其实交感神经激活作为进行性左室收缩功能不全的基本致病因素之一，常规药物治疗由于缺乏积极的抗交感活性作用，因而无法防止心脏功能的进行性减退［8］ .从本研究常规药物治疗重度心衰患者，6mo的心功能疗效反而不如3mo的结果中可见一斑.
比索洛尔是高度选择性β1 受体阻滞剂，较美托洛尔选择性高，且由于谷/峰比值大于70%，因而作用平稳.因而选择比索洛尔来治疗心衰不失为一种更好的尝试.自1993年起已在轻至中度扩张型心肌病的心衰治疗中表现出较好的疗效.甚至有作者提议应将β受体阻滞剂作为Ⅱ～Ⅲ级心功且血流动力学稳定者的标准治疗方法［9］ .本治疗发现经3mo比索洛尔治疗，综合各病因的心衰显效率、总有效率以及运动耐量明显高于常规药物治疗组.对心衰病因分别分析，发现比索洛尔治疗冠心病与扩张型心肌病病因的心衰疗效更为明显.重度心衰者则比索洛尔治疗6mo后表现出维持疗效明显好于常规药物治疗组.显示出比索洛尔在治疗中、重度心衰中也是一种较好的药物.1997年以来，Colucci［10］ 指出导致心衰发生发展的中心特征是心肌重塑.心肌重塑成因于复杂的分子和细胞机制作用，而导致心肌结构、功能和表型的变化，包括心肌细胞肥大、凋亡，心肌细胞外基质量和组成的变化等.临床表现为:心肌重量、心室容量增加以及心室形状改变（心腔扩大）.部分致病因素为儿茶酚胺的自身氧化应激增加［11］ .本研究显示，比索洛尔治疗早期心衰无变化，但治疗3mo后心衰的LVEDD，LVESD，EF，VE/VA均有好转或明显改善.治疗6mo后以上结果改善更加明显，尤其指标LVEDD，LVESD，EF的改善明显好于常规药物治疗组.这表明心衰经长期的治疗后，心脏收缩功能有了明显的改善，EF值增加了10%.而LVEDD，VE/VA的改善，表明心室腔有了明显的缩小，心室容量减少，左室舒张末期压降低，左室舒张功能改善.说明心肌重塑得以一定程度的逆转.重度心衰患者经比索洛尔治疗6mo后LVEDD，LVESD，EF也有明显改善，且LVESD，EF改善明显高于常规药物治疗组，其中EF值增加了5%.同样表明重度心衰的心脏收缩、舒张功能也得以改善，且心肌重塑也得以部分逆转.逆转心肌重塑的机制可能是抑制儿茶酚胺的自身氧化应激反应，降低心室肌细胞内钙超载.从而改善心肌的生物学功能［2，12，13］ .Walsh等［14］ 认为心室腔增大可以增加运动能力，但本结果中却显示运动耐量增加时，功能衰竭的心脏却明显缩小，考虑为心肌重塑的逆转，心脏遵循Frank-Starling定律，心功能明显改善，从而使运动耐量增加.
综上所述，比索洛尔改善充血性心衰临床症状，促进心脏收缩、舒张功能增加，部分逆转心肌笪重塑.因而在治疗充血性心衰中可以发挥重要作用.但现在仅有5%心衰患者应用β受体阻滞剂治疗［15］ ，因而需要我们加强宣传普及.
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