【关键词】 肝移植
关键词: 肝移植;免疫抑制;免疫抑制剂;活体供者
摘 要:目的 探讨肝移植术后的免疫抑制疗法. 方法 国内首例活体肝移植和首例辅助性活体肝移植患者分别采用环孢素A和FK506作为主要免疫抑制剂成功实施了两类术式的免疫调控. 结果 例1供受体为父女关系，术后采用环孢素A联合硫唑嘌呤、皮质激素行免疫抑制治疗，术后3mo停用硫唑嘌呤、5mo停用激素改用酶酚酸酯，手术1a后环孢素A血药浓度控制在50～100μg・L-1 ，患者已健康生存41mo;例2供受体血型不同，供体为A型血、受体为O型血，围手术期采用环磷酰胺、FK506、皮质激素联合免疫抑制治疗，手术前8d开始使用环磷酰胺，术后1mo停用，术后5mo停用皮质激素改用酶酚酸酯，现FK506血药浓度维持在10～15μg・L-1 ，目前患者已健康生存6mo. 结论 肝移植术后需要据患者的具体情况采用个体化的免疫抑制疗法，无论环孢素A还是FK506均有较好的疗效，术后0.5a内停用皮质激素是安全的.
Keywords:liver transplantation;immunosuppression thera-py;immunosuppressive agents;living donors
Abstract:AIM To explore the immunosuppressive therapy for post-liver transplantation.METHODS Clinical therapy for the patients who were the first domestic case of living re-lated liver transplants and the first case of auxiliary living re-lated transplants was reviewed，using cyclosporine A and FK506as the major immunosuppressive agents to control im-munity states respectively.RESULTS Case one:The recipi-ent was a9-year-old girl and the donor was her father.After the transplantation，3adjutant immunosuppressive therapy（cyclosporine A，azotiopine，glucocorticoid）was used.Aza-thioprine and glucocorticoid were stopped3and5months lat-er respectively.And glucocorticoid was replaced by mycophe-nolate mofetil.One year later，CsA blood level was main-tained between50and100μg・L-1 .The patient has been surviving for3.5years.Case two:The donor and recipient’s ABO blood group was mismatched，type A and type O re-spectively.In perioperation period，we used cytoxan，FK506and glucocorticoid.8days before the operation cytoxan was administrated and stopped after one month’s，freatment and also glucocorticoid was replaced by mycophenolate mofetil5months after the operation，now FK506blood level is main-tained10～15μg・L-1 ，the patient has been surviving for6months.CONCLUSION Immunosuppressive therapy for post-liver transplantation should be used inpidually accord-ing to the patients physical condititions.Either CsA or FK506is quite effective.It is safe to stop using glucocorti-coid within half a year of post-operation.
0 引言
1997-06-30/2000-06-25，我科成功地施行了2例临床活体肝部分移植术，目前患者已分别健康生存41mo和5mo.我们就肝移植术后的免疫抑制疗法作一介绍.
1 病例报告
例1 女，10岁，体质量24kg，身高121cm，因先天性弥漫性肝内胆管囊性扩张症、复发性胆管炎、肝硬化于1997-06-30在全麻下行活体肝部分移植术，移植肝脏来自其40岁父亲的肝左外叶（300g）.手术历时625min，无肝期80min，肝冷缺血时间137min，手术经过顺利，术后因腹腔内出血，手术后22h和52h二次进腹止血，术后曾出现胸水，肺不张，大量腹水，急性排斥反应以及肠梗阻等并发症，均经积极处理而控制，患者已健康生存41mo［1］ .组织配型:供受体均为A型血，HLA-A、B抗原50%相同，DR基因位点的18个基因型中14个相同.术后采用皮质激素、环孢素A、硫唑嘌呤、酶酚酸酯联合免疫抑制治疗.术前1d iv甲基强的松龙480mg（20mg・kg-1 ）iv，术中给予甲基强的松龙480mg iv，手术结束返回病房即iv甲基强的松龙240mg（10mg・kg-1 ），术后1d开始逐渐减量，术后3mo内维持环孢霉素A全血血药浓度在300～500μg・L-1 ，并逐渐减少皮质激素及硫唑嘌呤的用量，分别于术后3mo和5mo时完全停用硫唑嘌呤和皮质激素，并逐渐减少环孢素A用量，半年后维持其全血血药浓度在100～150μg・L-1 ，1a后控制其血药浓度在50～100μg・L-1 ，术后6mo时开始使用酶酚酸酯250mg，2・d-1 .
例2 女，20岁，体质量46kg，身高156cm，O型血，因肝豆状核变性于2000-06-25行原位辅助性活体肝部分移植术.供体为其21岁的远房表兄（第四代），A型血.术前8d始以A型血浆行4次全血浆交换疗法，并行免疫抑制治疗，控制抗A抗体滴度在1∶8以下.手术按规则性肝叶切除法切取供肝（295g），同法切除病肝的左外叶及尾状叶左段（260g），原位植入供肝，恢复肝脏血供后见移植肝第Ⅲ段血液回流障碍，遂切断病肝门静脉右支，并加行第Ⅲ段肝静脉与病肝肝中静脉端-侧吻合，二次恢复肝脏血供血运良好，显微镜下左肝动脉对端吻合，左肝管行对端吻合，并置引流管经胆总管引出.手术历时1020min，出血400mL，补液8900mL，肝脏冷缺血120min，热缺血43min.术后早期进入隔离病房监护治疗，术后15d出现肝动脉栓塞，以尿激酶及αPTA溶栓后出现腹腔内出血，术后17d进腹止血、清除血肿，术后曾出现了腹水、胸水、肺不张、胆瘘等并发症，除胆漏外都经治而愈.目前患者已生存5mo，术前症状明显缓解，肝功能正常，血铜及铜蓝蛋白恢复正常.组织配型:供受体血型不同，HLA-A，B，DR抗原50%相同.采用皮质激素、FK506、环磷酰胺、酶酚酸酯联合免疫抑制治疗.术前7～10d始按2mg・kg-1 ・d-1 po环磷酰胺开始免疫抑制剂治疗，以抑制骨髓功能，防止凝集素的产生，术前1d始po FK506.术中分别在开放移植肝门静脉及肝动脉血供时给予甲基强的松龙10mg・kg-1 .术后1mo内联合使用皮质激素、FK506和环磷酰胺，控制 FK506血药浓度在15～20μg・L-1 ;1mo后停用环磷酰胺，改用酶酚酸酯500mg，2・d-1 ;3mo后控制FK506血药浓度在10～15μg・L-1 ;逐步减少皮质激素用量，至术后完全5mo停用. 转贴于 2 讨论
肝移植日益广泛的研究［2-6］ 表明肝脏有着不同于其他器官组织的免疫学特点［7］ ，因此，肝细胞不易成为急性排斥反应时的目标细胞，事实上也是，肝移植急性排斥反应时，首先累及的是胆管上皮及血管内皮细胞，只有当急性排斥反应未被控制时，才累及肝细胞.环孢素A及FK506作为最主要的免疫抑制剂，在肝移植术后的应用日益广泛.在现有免疫抑制治疗条件下肝移植术后仍然有30%～80%的机会出现急性排斥反应，一般经肝活检确诊后即需要采取措施.轻度排斥反应仅需要增加免疫抑制剂剂量;中度以上排斥反应时采用皮质激素冲击疗法，一般以去甲基强的松龙10～20mg・kg-1 连续使用2～3d，然后逐渐减量，多数情况下能获得有效控制，无效时采用OKT3疗法，通常成人按5mg・kg-1 、小儿按2.5mg・kg-1 连续使用10～14d，治疗期间应减少其他免疫抑制剂用量或停用，由于OKT3具有强力的免疫抑制作用，因此应预防可能出现的巨细胞病毒等感染.除此之外也可选择DSA（1.5-Deoxyspergualin）用于皮质激素冲击治疗无效的病例，用法为5mg・kg-1 ，连用5d，但是需要密切注意其骨髓抑制作用［7］ .为配合血浆交换疗法，有效控制血中凝集素水平，术前7～10d始即应开始免疫抑制剂治疗，以抑制骨髓功能，防止凝集素的产生，通常按2mg・kg-1 ・d-1 po环磷酰胺，术前1～2d始po环孢素或FK506.术中分别在开放移植肝门静脉及肝动脉血供时给予甲基强的松龙10mg・kg-1 .术后可用肝移植常规免疫抑制剂治疗，如皮质激素、环孢素或FK506.
使用免疫抑制剂治疗，其毒副作用是不容忽视的问题，从我们经治的2例患者看手术后近期主要有:①免疫力低下容易诱发感染，2例患者术后2wk内在口腔、呼吸道、消化道都曾检测出绿脓杆菌、粪球菌、霉菌等病原体;②肾脏毒性:环孢素A及FK506均有较强的肾脏毒性，2例患者的术后1～2mo内，肾功能始终处于非正常状态，为此，需严格控制血药浓度，并辅助利尿保肾措施;③高血压:由于环孢素A及FK506均为油剂，其中含有橄榄油、麻油基质，使用后出现高血压等循环系统改变，经治的2例患者无一例外地出现了严重的高血压;④精神症状:例1患者术后2wk时出现情绪不稳、躁动、悲伤等明显的精神症状，经过减量及镇静治疗获得缓解.
参考文献
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