【关键词】 ，移植
关键词: 移植;结核;肾脏
1 临床资料
1986/2001-06我院完成肾移植1380例，肾移植术后并发结核17例（1.23%），男13例，女4例，年龄19～54（平均41）岁.原发病均为慢性肾炎尿毒症.术前血液透析0.5～3a，常规行胸片检查，均未见异常，均无结核病史.移植肾功能均恢复正常.12例应用并应用硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）+环孢素A（cyclosporine，CsA）+泼尼松（prednisone，Pred）三联免疫抑制治疗.5例应用霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）+CsA+Pred三联免疫抑制治疗.所有患者均采用异烟肼+利福平+乙胺丁醇或吡嗪酰胺三联的抗结核治疗方案，疗程6～10mo.每日异烟肼0.3g，利福平0.45g，乙胺丁醇0.75g或吡嗪酰胺1.0g.治疗过程中密切监测肝肾功能变化，术后定期利用荧光偏振法测定CsA浓度，及时调整免疫抑制剂的用药方案.发病部位:肺结核14例（82.4%），其中血行播散型肺结核3例（17.6%），浸润型肺结核7例（41.2%），结核性胸膜炎4例（23.5%）;颈椎结核1例（5.9%），淋巴结核1例（5.9%），移植肾结核1例（5.9%）.发病时间术后1～60mo.所有患者均出现发热，体温37.5～41.5℃.10例肺结核中咳嗽、咳痰8例，胸痛5例，伴胸水4例，PPD实验阳性3例，痰涂片检查抗酸杆菌阳性2例，痰液结核杆菌PCR-DNA阳性2例，胸水PCR-DNA阳性1例，7例胸部X线片表现为斑片状渗出，3例为弥漫性粟粒状阴影;4例胸膜结核中均伴有胸腔积液，1例胸水PCR-DNA阳性，1例PPD实验阳性;1例因高位截瘫，手术后病理证实为颈椎结核;1例因颈部淋巴结肿大，活检病理确诊为结核;1例因长期发热，移植肾功能丧失切除移植肾后病理证实为结核.其余为抗结核诊断性治疗阳性.治愈14例（82.4%），死亡3例（17.6%）.1例肺结核因肝衰竭并发上消化道大出血死亡;1例颈椎结核死于高位颈髓截瘫.1例因并发严重肺部感染发生呼吸衰竭死亡.治愈的14例经随访6～40mo，1例因自行停用抗痨药后复发，经再次治疗9mo后痊愈;其余均未见复发.6例（35.3%）并发肺部细菌、霉菌和巨细胞病毒的混合感染，3例发生呼吸衰竭，1例死亡;4例（23.5%）发生移植肾急性排斥反应，2例肾功能丧失，2例冲击治疗后逆转.6例（35.3%）出现肝功异常，1例出现肝衰竭，其余5例主要为黄疸、ALT，AST，GGT升高.除1例死亡外，其余5例经调整免疫抑制剂、保肝治疗后肝功能恢复.术后定期测定CsA浓度41～103（平均68±40）ng L-1 ，明显低于同期患者的CsA浓度［1］ . 2 讨论
近年来结核的发病率有升高的趋势.肾移植术后为防止发生排斥反应，应用免疫抑制剂导致机体免疫力低下，易于感染结核［2］ ，并可导致危及生命的播散型结核病，发生率可高达36.8%～64.3%，而一般人群播散型结核的发生率仅0.6%～1.4%;肾移植术后结核感染者的死亡率高达22.2%，本组发病率1.23%，播散型结核的发生率17.6%，死亡率为17.6%，均明显高于正常人群，应引起临床医师的重视.肾移植虽易感TB，但临床表现缺乏特异性，实验室检查阳性率不高，早期诊断较为困难［3-5］ .必要时采用试验性的抗结核治疗.本组患者在用药6～12mo后，所有病例结核感染均得到控制.利福平可以诱导肝药酶活性引起CsA浓度减低，易于发生排斥反应;CsA，异烟肼和利福平均可引起肝损害，因此在抗结核治疗的同时，需要密切注意肝肾功变化，合理使用、调节免疫抑制剂是关键.
参考文献
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