关于超声检查在腹腔镜胆囊切除术前的应用价值

作者：丰丽英　张军　朱永胜　朱霆　贺建国　李维娜　彭亚丁

【关键词】 胆囊切除术
　　关键词: 胆囊切除术，腹腔镜;超声检查
　　摘 要:目的 评价术前超声检查对预测胆囊炎伴胆囊结石的患者行腹腔镜胆囊切除术（LC）难易程度的应用价值. 方法 收集河南武警总队医院及西京医院1999-03/1999-08的240例行LC住院患者的资料.术前超声声像图检查对胆囊轮廓、囊壁厚度、囊壁回声、囊内回声、胆囊颈部显示情况进行综合分析，评估胆囊与周围组织的粘连程度，并与手术进行对照. 结果 超声检查综合性评估胆囊与周围组织粘连程度的灵敏度为73%，特异度98%，准确度96%. 结论 术前超声检查对LC难易程度有一定的预测价值.
　　
　　Keywords:cholecystectomy，laparoscopic;ultrasonography
　　
　　Abstract:AIM To evaluate the application of preoperative ultrasonography to the prediction of the difficulty of laparo-scopic cholecystectomy（LC）in patients of cholecystitis ac-companied by gallstone.METHODS We prospectively ana-lyzed the sonographic findings in240cases of cholecystitis ac-companied by gallstone admitted to our hospital from March to August，1999，which were confirmed by ultrasonography.Before LC，the gallbladders were comprehensively examined to observe the contour，wall thickness，wall echoes，intra-cyst echoes，gallbladder necks in these patients，Preoperative data and intraoperative data were compared for accessing pericholecystic adherence.RESULTS Sensitivity，specificity and accuracy of preoperative sonography for predicting the difficulty of LC was79%，98%and96%respectively.CON┐CLUSION Preoperative sonography before LC might be a good predicting tool for pericholecystic adherence and difficul-ty of LC.
　　
　　0 引言
　　
　　胆囊结石的发病率较高，严重影响了人体的健康，可以引起疼痛，影响消化系统功能，还可阻塞胆囊颈管及胆总管而引起绞痛、发热，黄疸重者可以危及生命.开腹胆囊切除术（OC）创伤大、恢复慢，逐渐被腹腔镜胆囊切除术（LC）所替代［1］ .它具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，已广泛应用于胆囊切除术中［2，3］ .随着手术经验的不断丰富，器械设备的不断完善，LC的适应征也不断拓宽，某些禁忌症也将成为手术的适应证［1］ .尽管如此，中转开腹时有发生，Litwin等［4］ 报道中转率为4.3%，我们应用超声检查，观察分析胆囊及其周围的情况，综合判断胆囊是否与周围组织粘连，探讨超声检查在LC前的应用价值，预测LC的难易程度.
　　
　　1 对象和方法
　　
　　1.1 对象及观察指标 选择1999-03/1999-08术前诊断为胆囊炎伴胆囊结石而行LC的河南武警总队医院及西京医院住院患者240（男82，女158）例，平均年龄50.8（18～75）岁，于术前1～2d行超声波检查，嘱患者空腹12h以上，让患者仰卧或右侧卧位，必要时采用胸膝卧位，观察并记录胆囊轮廓、囊壁厚度、囊壁回声、囊内回声、胆囊颈部周围的清晰度.以及胆总管内径，进而综合判断胆囊是否与周围组织粘连.根据胆石症患者的声像图特征分为A，B，C3组（Tab1）.
　　表1 A，B，C3组B超检查结果比较　略
　　
　　1.2 仪器 EUB-420型超声诊断仪及HP200型彩色多普勒显像仪，探头频率2.0～3.5MHz.
　　
　　1.3 可靠性 由同一位资深超声科医生检查，有5a以上LC经验的医师手术.统计学处理:χ2 检验.
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 超声分组与LC比较 超声估测胆石症患者各组胆囊和周围组织粘连情况与LC结果对照（Tab2）.A组214例，术中发现7例与周围组织有轻度粘连.1例为胆囊管与胆总管粘连，术中剥离困难.超声未能检出.为避免医源性胆管损伤，后1例中转为OC.B组14例术中发现均有不同程度的粘连，其中1例为胆囊被网膜包裹，胆囊与胃窦部粘连，胆囊床粘连致密，不易分离.另1例为胆囊与周围广泛粘连，胆囊三角不清，三管位置异常，而中转OC.C组12例，术中发现4例胆囊充满型结石患者，胆囊与周围组织无粘连，三管结构清晰，而超声估测有粘连.3例中转为OC的患者，1例为胆囊充满型结石，胆囊三角不清与周围粘连，胆囊不易分离;1例为胆囊充满型结石合并胆囊颈部癌，胆囊被网膜包裹且与肝、胃窦、横结肠广泛粘连，胆囊三角不清;另1例为胆囊结石合并胆囊底部癌，胆囊与胃十二指肠、大网膜及肝门部粘连，胆囊三角不清.
　　
　　表2 超声诊断分组与LC结果比较　略
　　
　　2.2 超声诊断的灵敏度 240例超声估测胆囊周粘连与LC对照，其敏感度为73%，特异度为98%，准确度96%，假阴性率27%，假阳性率1.9%.240例患者病理结果全部为胆囊结石合并胆囊炎，其中2例合并胆囊癌（Tab3）.
　　
　　表3 超声诊断胆囊与周围粘连与LC结果比较　略
　　
　　3 讨论
　　
　　超声检查是LC术前必不可少的影像检查.本组240例超声估测与LC对照，超声诊断胆囊与周围组织粘连的符合率为96%.术中中转开腹率2.5%，低于Litwin［4］ 等的报道.A组214例有1例行OC术，B组14例有2例行OC术，C组12例有3例行OC术.A组中转开腹率显著低于B，C两组，B，C两组在统计学上无显著差异.本组资料中转开腹的主要原因为胆周粘连，胆囊三角不清.与文献报道相符［5］ .胆囊三角是由胆总管、胆囊管及肝脏下缘构成，内有胆总管及胆囊动脉穿行，胆囊三角结构粘连不清，手术时易引起胆囊动脉/胆总管损伤.因此，术前准确评估胆周粘连及其程度，对预测LC难易程度，降低手术并发症及中转开腹率有着极其重要的作用.按我们的分组法评估胆囊与周围组织是否粘连的准确度较高（96%），假阳性率甚低，但假阴性率略高.超声对胆囊中、重度粘连较易检出，而对轻度粘连者的检出还不够理想. 可能因为操作者只关注胆囊的整体图像而忽视了胆囊外壁欠光滑的个体情况.超声对轻度粘连的检出还有待于进一步研究，随着仪器分辨率的提高应该会有所改善.而且由于这些患者胆囊与周围组织轻度粘连，LC中一般极易剥离，故并未明显影响LC的成功率.造成假阳性的原因则为胆囊充满型结石伴其后方宽大声影致胆囊颈部及厚壁不显影或显示不清，操作者忽视了对胆囊前壁的观察，过分重视胆囊颈部的显示而错误判定符合于C组.胆囊壁厚度与手术难度的关系早已引起人们的关注，国内外学者［6-8］ 研究表明，LC手术难度与胆囊壁厚度呈正相关.有学者［9-10］ 研究认为急性结石型胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作者急性期完全可以行LC，且越早越好.本研究发现，超声声像图显示胆囊内外壁的毛糙程度、胆囊颈部的异常回声与周围组织粘连呈正比，而胆囊轮廓、胆囊壁的厚度以及囊内回声对评估胆囊与周围组织粘连有一定价值，粘连严重的患者囊壁均有不同程度的增厚，而囊壁增厚者并不都与周围组织粘连.因此，术前超声检查时，多切面扫查，必要时让患者更换不同体位，根据胆囊及其周围的声像图情况进行综合分析判断，尽可能准确估测胆囊与周围组织的粘连情况，对LC显得尤为重要.在整理资料时我们发现粘连的患者大多有反复发作的病史.在以后的观察中发现，患者在深呼吸时肝胆移动的协调性对判断胆囊与周围组织的粘连亦有一定的指导作用.若将这两方面考虑进去超声诊断的准确性可能会有所提高.
　　
　　胆囊结石长期刺激胆囊壁易引起胆囊癌变.本文C组漏诊2例胆囊癌患者，1例为胆囊充满型结石，其后方宽声影影响胆囊颈部显示，1例为胆囊壁不均匀增厚、向腔内隆起明显、胆汁透声差而漏诊，导致术中转为OC.有报道［11］ 认为:胆囊癌在腹腔镜手术中复发比剖腹手术者为早，如果术中胆囊破裂，并有胆汁外溅，即使是原位癌，仍有复发的危险.一般认为，炎性囊壁增厚大多为一致性增厚.增厚程度相似，而胆囊癌患者增厚为局部或大部增厚，且程度不等［12］ .且炎性囊壁增厚多伴有临床表现和体征.尽管如此，超声鉴别二者时还存在一定的困难.因此超声检查时应考虑全面，对胆囊壁增厚，胆囊充满型结石的患者应仔细观察并进行多切面扫查，必要时进行其他方面检查以明确诊断.
　　
　　总之，超声检查对胆囊图像的综合性分析给评估 胆囊与周围组织的粘连程度提供了较为准确的依据，并且对LC的难易程度亦有其一定的预测价值.
　　参考文献:
　　
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