【关键词】 硬膜外
关键词: 硬膜外;镇痛;丁哌卡因;吗啡
0 引言
肿瘤患者手术治疗大部分为根治性切除术，范围广、创伤大，术后疼痛成为患者的主要痛苦之一，而疼痛又可引起多系统器官的功能紊乱，影响患者术后康复.硬膜外注药用于术后镇痛的方法较多［1］ ，镇痛效果与时间各有不同.我们以微量注射泵（采用Baxter泵）持续硬膜外注入吗啡、丁哌卡因、氟哌利多混合液，对肿瘤患者术后镇痛及不良反应进行了临床观察，并与硬膜外单次注药进行了对比.
1 对象和方法
1.1 对象 40例在连续硬膜外阻滞麻醉下行妇科肿瘤切除手术患者，年龄25～70岁.其中宫颈癌13例，卵巢癌9例，外阴癌6例，子宫癌12例.随机分为持续组和单次组，每组20例.
1.2 方法 ①给药方法:在手术关腹前，持续组由硬膜外导管注入1.25g・L-1 丁哌卡因10mL，吗啡1mg，氟哌利多1mg的混合液为负荷量，于患者回病房时再连接Baxter泵，以2mL・h-1 恒速注入1.25g・L-1 丁哌卡因溶液，（内含吗啡2mg，氟哌利多2mg）并维持48～60h;单次组仅1次性经硬膜外导管注入生理盐水10mL，内含吗啡2mg.②镇痛效果及不良反应观察:对两组患者均分别于术后2，4，8，12，24和48h随访观察并记录血压、心率、氧饱和度、呼吸频率;参考VAS（visual analogue scale）视觉模拟评分法，进行各时间点镇痛效果评估.并记录各时间点患者恶心呕吐、皮肤瘙痒等情况，所得数据采用t检验进行统计学处理.
2 结果
两组患者性别、年龄、体质量及术前一般情况无统计学差异，术后各时间段的血压、心率、氧饱和度呼吸频率变化不大，均在正常范围.
2.1 VAS视觉模拟评分［2］ 表1评分显示:两组术后2，4和8h时间段比，无明显差异（P&>0.05），其余各时间段两组评分比均有非常显著差异（P&<0.01）.可见12，24和48h时间持续组镇痛效果明显优于单次组，且镇痛强度比较稳定，作用时间长.
表1 两组VAS视觉模拟评分结果比较 （略）
2.2 并发症 单次组有6例发生恶心呕吐，发生率为30%，明显高于持续组.单次组有1例出现皮肤瘙痒，发生率为5%，而持续组无1例发生.两组患者均未发生严重呼吸抑制.
3 讨论
目前，关于疼痛及镇痛的理论愈来愈受到关注，特别是恶性肿瘤患者，其心理压力已经很重如再有术后疼痛的折磨，其身心两方面都会受到较大的打击，所以使患者无疼痛而且平静地度过围手术期，提高生存质量及医疗质量，一直是临床所重视的问题［3］ . 硬膜外腔注入吗啡属于直接镇痛，即能在脊神经根水平阻断伤害性刺激向中枢的传导，临床效果确切，但由于鸦片类药的不良反应，以增加药量来提高镇痛质量和延长时效的方法常受到一定限制［4］ .临床研究证明局部麻醉与阿片类药物联合使用有协同镇痛作用，同时可降低两种药物用量和副作用.丁哌卡因作用时间长，止痛效果确切，持续注药组选用1.25g・L-1 浓度的该药与阿片类药物联合使用，与单独注入吗啡（单次组）相比，术后2～48h镇痛效果更加完善.硬膜外留置导管持续注药，不但镇痛效果好质量高，还能降低用药总量，而且副作用明显减少.氟哌利多抗呕吐的效果确实.本文持续组加用了小剂量的氟哌利多作为术后镇吐用药，结果，恶心、呕吐的发生率仅为5%.与单次组相比，副作用减少并症状轻微.临床实践证明:3种低浓度药物加上微量持续硬膜外注入，不但可发挥各自的药理特性和相互协同作用，而且可较稳定地保持药物的最低有效镇痛浓度，效果满意［5］ .
术后持续椎管内注药是解决术后疼痛的新方法，无论医生或患者在观念上都应积极接受.以前，术后镇痛一般采用杜冷丁注射或使用其他镇痛剂，而且使用中比较被动，只在患者无法忍受疼痛时才考虑应用;对硬膜外一次性注入吗啡镇痛方法，因其副作用发生率高没有作为常规使用.因此，大多数患者在术前就产生了术后疼痛的恐惧心理.此外，术后疼痛也常导致患者睡眠不足，使患者精神不佳，情绪低落，妨碍康复.严重者甚至引起疼痛性休克、危及患者生命.肿瘤患者，手术创伤大，疼痛持续时间长，术后镇痛由被动变为主动非常必要.持续微量硬膜外注药，不但镇痛效果完善、持续时间长、副作用少且操作简单.临床可广泛开展.
参考文献
［1］Azad SC，Groh J，Beyer A，Schneck D，Dreher E，Peter K.Continuous peridural analgesia vs patient-controlled intravenous analgesia for pain therapy after thoracotomy ［J］.Anaesthesist，2000;49（1）:9-17.
［2］Horlocker TT，Hebl JR，Kinney MA，Cabanela ME.Opioid-free analgesia following total knee arthroplasty A multi-modal approach using continuous lumbar plexus（psoas com-partment）block，acetaminophen，and ketorolac ［J］.Reg Anesth Pain Med，2002;27（1）:105-108.
［3］Sinatra RS，Torres J，Bustos AM.Pain management after major orthopaedic surgery:Current strategies and new concepts ［J］.J Am Acad Orthop Surg，2002;10（2）:117-129.
［4］张 卫，吕蕴琦，朱 雯.硬膜外吗啡-氟哌啶术后镇痛效果及并发症影响因素观察［J］.现代康复，2000;4（4）:542-543.
［5］董源洪，佘守章，钟 伟，许立新，刘焕仪.腰-硬联合麻醉后罗哌卡因硬膜外持续输注加PCEA方法安全性的评估［J］?广东医学，2001;22（10）:883-884.