作者：杨诏旭 蔡振杰 王跃民 张晓东 俞世强 周更须 程云阁
【关键词】 心房颤动
关键词: 心房颤动;导管消融术;心包
摘 要:目的 研究心房单线消融对乙酰胆碱加心房突然刺激诱发的犬心房纤颤的治疗效果. 方法 选用10只犬，以持续静注乙酰胆碱加心房突然刺激诱发持续性房颤（≥1min），观察心房单线消融前后房颤诱发率、持续时间、血流动力学和电生理指标的变化. 结果 所有犬均能通过持续静注乙酰胆碱加心房突然刺激诱发出持续性房颤，房颤诱发率92%，平均持续时间为（204±117）s，经心房单线消融部分隔离心房刺激位点后，持续性房颤诱发率为8%，平均持续时间6s（中位数），与消融前比较有明显差异（P&<0.01）.而消融前后最大心率、校正窦房结恢复时间及血流动力学指标、左室内压、左室最大收缩速率、左室最大舒张速率均无明显变化. 结论 在此种房颤模型上，以心房单线消融部分隔离刺激位点可以起到抑制房颤诱发的作用，消融后血流动力学及电生理指标无明显变化，该方法具有损伤小和安全性高的特点.
Keywords:atrial fibrillation;catheter ablation;epicardium
Abstract:AIM To study the effect of simple linear atrial ablation on eliminating canine sustained atrial fibrillation（AF）iduced by IV infusion of acetylcholine and atrial burst-pacing.METHODS Sustained AF（≥1min）was induced by IV infusion of acetylcholine and atrial burst-pacing in10dogs to investigate the inducibility and duration of AF，and hemodynamic and electrophysiological differences before and after the ablation.RESULTS AF was induced in all the10dogs by IV infusion of acetylcholine and atrial burst-pacing.Inducibility of sustained AF and duration of AF were signifi-cantly lower after the ablation（8%vs92%;（204±117）s vs6s，P&<0.01），maximal heart rate（MHR），corrected si-nusatrial recovery time（CSANRT）and pressure of left ven-trial and maximum systolic and diastolic velocities of the left ventricle showed no significant difference before and after the ablation.CONCLUSION Simple linear atrial ablation which partly isolates stimulative focus can inhibit the inducibility of AF.There is no significant difference in hemodynamic and electrophysiological examinations.This indicates that this method is safe.
0 引言
心房纤颤（atrial fibrillation）是临床上最常见最难治疗的心律失常之一，它虽然不能直接引起患者死亡，但增加了致残及病死率［1］ .射频消融是近年来发展较快的一项技术，并通过实验及临床证明可以有效治疗房颤［2-4］ ，但有关射频消融的最佳路线目前尚未确定，双侧心房迷宫式消融虽然有较高的治愈率，但对于不同类型的房颤，可能并不都需要消融如此复杂的径线.我们主要研究在乙酰胆碱加心房突然刺激诱发的房颤模型上行心房外膜单线消融的效果.
1 材料和方法
1.1 动物 健康杂种犬10只，雌雄不拘，体质量15～26kg，第四军医大学实验动物中心提供.
1.2 方法
1.2.1 动物准备及模型制备 静注30g・L-1 的戊巴比妥钠30mg・kg-1 麻醉犬，将犬右侧卧位固定，气管内插管，接呼吸机控制呼吸.皮下置电极持续心电监护，分别在股动脉插管监测动脉血压，右颈内动脉插管至左心室监测左室压，外接智能多道生理记录及分析系统（成都仪器厂制造）.无菌条件下行右侧第四肋间后外侧切口入胸，牵开肺组织，切开并悬吊心包暴露心脏，在心耳或右房任意处缝置一对电极，每对电极间距离约0.5cm，连接程序刺激仪（Medtronic Model5326）.右股静脉插管后接微量泵持续静注乙酰胆碱，先分别在电极上给予周期50ms，持续5s的突然快速刺激诱发房颤，输出电压为起搏域值的2倍，脉宽2ms，重复刺激5次，记录房颤诱发次数及时间，微量泵给予2g・kg-1 氯化乙酰胆碱1μg・kg-1 ・min-1 持续静注，10min后再给予上述刺激.根据房颤诱发情况及持续时间逐渐增大药量，直至5次心房电刺激能诱发出3次以上的持续性房颤（持续时间≥1min的快速房颤），并将此时乙酰胆碱剂量作为诱发房颤的阈值.
1.2.2 射频消融方法 在刺激电极附近垂直于该处的正常传导方向消融一条弧线，消融使用国产DS92H型射频仪及自制射频探头，射频能量设置在30W，80℃，30s.每次进行消融，射频探头持续滴注室温生理盐水降温.消融后在相同条件下重复上述刺激，如仍能诱发房颤，则适当延长消融线，直至房颤不能被诱发.如将刺激位点完全隔离或无法再延长消融线时持续性房颤仍能被诱发，则视为消融失败.
1.2.3 血液动力学及电生理检查 射频消融前、后测定校正窦房结恢复时间（CSANRT），最大心率（MHR），记录股动脉压，左室内压，左室最大收缩、舒张速率.
1.2.4 病理检查 实验结束后取出心脏以40g・L-1 多聚甲醛液固定，切开心脏，肉眼观察消融径线的连续性，并随机取材，常规病理切片染色后光镜下检查消融损伤的深度和心肌坏死的程度.
统计学处理:正态分布数据以x ±s和率表示，非正态分布数据采用中位数（M）表示，以t检验和χ2 检验进行统计学处理，P&<0.05为差异有显著性.
2 结果
2.1 房颤模型及射频消融结果 当乙酰胆碱增加到一定量（13.5±5.3）μg・kg-1 ・min-1 时，10只犬均可诱发出持续性房颤，持续性房颤诱发率为84%，平均持续时间为（204±107）s.经射频消融后，在相同条件下有9只犬不能被诱发出持续性房颤，1只犬5次刺激诱发房颤的持续时间为术后的106，40，112，70及107s，较术前的203，178，221，151及202s也有显著下降（P&<0.01），其中7只犬并不需要完全 隔离心房刺激点即可抑制房颤诱发.消融前、后房颤诱发率及持续时间见Tab1.
2.2 血流动力学及电生理结果 射频消融后，显示消融后较消融前的校正窦房结恢复时间、MHR、左室内压、最大收缩、舒张速率均无明显变化（Tab2）.
2.3 病理检查 肉眼见消融径线均为连续透壁损伤，病理切片证实消融区为透壁的凝固性坏死.
2.4 并发症 全部犬均顺利完成实验，未出现中途死亡，未出现心房穿孔及窦性停搏等并发症.
表1 射频消融前后持续性房颤诱发率及持续时间 略
表2 射频消融前后犬血流动力学及电生理指标变化 略
近年来关于射频消融治疗房颤的报道很多，这项技术经过一段时间实验研究和临床实践，已证明可以有效的抑制房颤，并逐渐被临床上所接受［2-5］ .但目前尚未确定最佳消融路线，左右房同时行迷宫式组合线消融对房颤的有效率虽然较高，但耗时长，创伤大，并发症多，使其难于进一步推广.一些研究表明，很多患者只需要行单侧心房消融［6，7］ 或消融一些关键部位［8，9］ 即可达到治疗房颤的效果，而Haissaguerre等［10］ 又提出了局灶性房颤的概念，并证实通过局灶消融可以有效治疗一些阵发性房颤.这些都提示，对于不同诱因不同类型的房颤，要根据其机制采用不同的消融策略及路线.
本实验以乙酰胆碱加心房突然刺激诱发的房颤的主要机制［11］ :①乙酰胆碱缩短心房有效不应期，从而使折返环容易形成.因为房颤折返环的大小=心房有效不应期×传导速度，有效不应期缩短，参加折返所需的心房肌群就少，就使房颤易于产生及维持.这模拟了房颤发生的病生过程;②刺激电极相当于一个异位兴奋灶，以高频率放电，诱发房颤.综上可以看出，这个模型与临床上局灶性房颤的形成过程比较相似.
目前对局灶性房颤的消融方法主要有3种，一种是直接消融触发灶［12］ ，这种方法应用较多，缺点是难以准确定位，且对于多个异位灶的患者难以消融完全，术后又易复发.另外还有完全隔离异位灶［13］ 和部分隔离异位灶［14］ 两种方法，成功率较高，但心内操作定位难度大，时间长，并发症发生率高.本实验参照它在刺激点附近垂直其兴奋传导方向进行心外膜消融隔离，发现7只犬并不需要完全隔离刺激点即可有效抑制房颤，所有犬的房颤持续时间均有所下降，而有3只犬在心房突然刺激停止后立即转复窦性心率，这说明异位兴奋点对房颤的出现及维持都很重要.分析其机制，可能是由于由异位兴奋点刺激产生的房颤折返环仍经过该点或其附近，射频后阻断了该折返环，从而抑制房颤的发生与维持，这也从侧面反映了局灶性房颤的基本机制可能还是折返.对于未能完全中止房颤的犬，考虑可能是形成了更复杂的折返兴奋，未能完全阻断它.
本实验整个过程顺利，所有10只犬均顺利完成，未出现中途死亡及严重并发症.术后检查，显示消融后较消融前，校正窦房结恢复时间、MHR、左室内压、左室最大收缩、舒张速率均无明显变化.说明这种方法对机体损伤小，是较为安全的.
本实验不足在于:①对一些较为复杂的房颤治疗效果尚未验证;②需要标测技术，找出异位兴奋点所在区;③一些部位无法达到，使消融难以彻底;④无长期的治疗效果，应进行慢性实验研究.
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