【关键词】 ，癌
关键词: 癌，肝细胞;危险因素;病例对照研究
摘 要:目的 为了摸清并掌握陕北原发性肝癌（HCC）的主要危险因素，探索病因模式，为采取有效预防措施提供科学依据. 方法 以1999-12/2000-12在陕北3所市级医院确诊的88例HCC住院患者为研究对象，进行了1:2配比病例对照研究. 结果 单因素条件logistic回归分析结果:P&<0.01的因素有个人肝病史、HBsAg，anti-HBc，HBeAg，anti-HBe，内向性格、平时心情、乙肝家族史，其OR分别为19.5，54.9，12.1，4.4，27.3，2.1，10.1和11.3.P&<0.05的因素有anti-HBs、吸烟、饮酒、负性生活事件、HCC家族史，其OR分别为0.4，1.8，2.0，2.0和2.7.多因素条件logistic回归分析，以P&<0.05为保留条件进入最终模型的因素有:HBV感染、个人肝病史、平时的心情、饮酒和乙肝家族史.未发现因素之间有相乘模型的交互作用. 结论 陕北HCC的主要危险因素是HBV感染、个人肝病史、平时心情、饮酒和乙肝家族史.另外负性生活事件、内向性格、HCC家族史和吸烟也与HCC的发生有关.anti-HBs是唯一的保护因子.预防和控制陕北原发性肝癌最根本、最有效的措施是接种乙肝疫苗.
Keywords:carcinoma，hepatocellular;risk factors;case-con-trol studies
Abstract:AIM To explore major risk factors and etiological patterns of hepatocellular carcinoma（HCC）in North Shaanxi so as to provide a scientific basis for effective prevention of HCC.METHODS A1∶2matched case-control study was conducted in North Shaanxi including inpatients of3hospi-tals，from December1999to December2000，when the cases and controls survived.RESULTS Uni-variable conditional logistic regression analysis showed that（P&<0.01）significant factors were inpidual history of liver diseases，HBsAg，an-ti-HBc，HBeAg，anti-HBe，introversive character，usual mood，family history of HBV infection，with ORs19.5，54.9，12.1，4.4，27.3，2.1，10.1and11.3respectively.The P&<0.05significant factors were anti-HBs，smoking，drinking，negative life-events and family history of hepatocel-lular carcinoma with ORs0.4，1.8，2.0，2.0and2.7respec-tively.Analyzed by multiple conditional logistic regression（P&<0.01as retaining condition in fitting-model），factors that finally entered the model were HBV infection，inpidual history of liver diseases，usual mood，drinking and family history of HBV infection.There was no interaction of multi-plicative model among factors by interaction analysis.CON┐CLUSION The above results suggested that major risk fac-tors were HBV infection，inpidual history of liver diseases，usual mood，drinking and family history of HBV infection.Besides，negative life-events，introversive character，family history of PHC and smoking factors were also related to hep-atocellular carcinoma.Anti-HBs was the only protective fac-tor.Thus，immunization with HBV vaccine of the entire pop-ulation is the essential and effective measure to prevent and control hepatocellular carcinoma in North Shaanxi.
0 引言
原发性肝细胞癌（HCC）是世界范围内流行率及死亡率都很高的肿瘤之一，全世界每年死于HCC的人多达25万以上.中国HCC死亡率自1990年以来为20.4・10-5 ，占全部恶性肿瘤死亡的18.8%，仅次于胃癌居第2位［1］ .与世界其他国家相比，我国HCC死亡率处于较高水平，位居各国HCC死亡率之首.近半个世纪以来，国内外学者对HCC的病因进行了广泛而深入的研究.美国HCC的危险因素主要有3个:乙肝、丙肝及乙醇性肝病.我国目前HCC的已知危险因素主要为乙肝病毒（HBV）感染及食品中黄曲霉毒素（AFT）污染，其次为丙肝病毒（HCV）感染及饮水中蓝绿藻毒素（MC）的污染，另外还有HCC家族史和烟酒等［2］ .我国南北生态环境不同，HCC的流行模式亦可能不完全相同.南方地区统计学显著的危险因素是:HBsAg、家族HCC史、饮沟塘水;北方地区统计学显著的危险因素是HBsAg、家族HCC史、个人肝炎史和饮酒.
陕北地处黄土高原，植被少，气候干旱，黄土覆盖层厚达50～150m.地下水位深达20～200m.此地胃癌和HCC均高发，分别居肿瘤死亡的第1和第2位，严重危害着人民的健康.目前为止，尚无有关该地HCC的病因学研究报道.为了搞清陕北HCC发病的主要危险因素和病因模式，为采取有效预防措施提供科学依据，拟进行了本次以医院住院患者为研究对象的1∶2配比病例对照研究.
1 对象和方法
1.1 对象 纳入病例必须是新诊断的存活患者.排除其他部位肿瘤的肝脏转移患者及死亡病例.诊断依据:B超（或CT）有占位病变以及实验室检查AFP升高（来医院就诊的都是中晚期患者）.全部病例均是1999-12/2000-12在陕北3所市级医院（延安大学医学院附属医院、榆林市第一及第二医院）住院的HCC患者.共收集病例88例.按1∶2配比设计原则，1个病例配2个对照.要求对照必须是与病例同性别、同职业、年龄相差在5岁以内;还要求对照与病例是在同时期、同一医院就诊的非消化系统疾病患者.共收集对照176例，主要来自外科、呼吸内科、心内科.对照和病例都是长期在陕北居住的本地人.
1.2 方法 在广泛阅读研究文献的基础上，结合陕北的实际情况设计制定了统一的调查表.调查内容包括:一般情况、临床资料、20a的生活习惯、性格（是否是明显的内向型）、平时的心情（是否有家庭不和、工作不顺心等而常感到压抑或常生气）、负性生活事件（包括亲人突然死亡、重大财产损失及其他）、一级亲属家族史（包括肿瘤家族史、HCC家族史、乙肝家族史），共50多项指标.资料收集由专门培训的临床工作人员用直接询问的方法逐一询问调查对象及其家属并填写问卷.要求同一配比组的病例和对照由同一个调查员调查填表.研究对象住院后抽取静脉血，用ELISA法测定HBsAg，anti-HBs，anti-HBc，HBeAg，anti-HBe.试剂盒是由上海实业科华生物技术有限公司提供.操作步骤和结果判断按试剂说明书执行.对收回的调查表先进行检查核对，剔除不 符合要求的表.为便于计算机处理，先给要分析的调查项目赋值（Tab1）.
表1 主要研究变量的名称、代号及赋值 略
在多因素分析时为减小因素之间的共线性，增设1项综合指标HBV总感染，把乙型肝炎病毒感染5项指标中有1项及以上阳性者记为HBV总感染阳性（不包括曾注射乙肝疫苗仅anti-HBs阳性者）.用STATA软件包（5.0）进行1∶2条件logistic回归分析.先将每一个变量与HCC进行单因素条件logis-tic回归分析，然后对有显著性的因素进行多因素条件logistic回归分析，用后退法得出最终的最佳拟合模型.为搞清因素间的相互作用，最后还进行交互作用分析.
2 结果
共收集病例和对照88对，其中男77对，女11对，性别比7∶1.病例组平均年龄（51±12）岁，30～49岁者占总病例数45%.对照组平均年龄（50±12）岁，30～49岁者占总病例数45%.病例组HBV总感染率为86%，对照组HBV总感染率为27%，两组差异显著（P&<0.01）.
2.1 单因素分析 对所有研究变量均进行单因素条件Logistic回归分析，以α=0.05为水准，初步筛选出与HCC有关的危险因素.P&<0.01的因素有:HBV总感染、个人肝病史、HBsAg，anti-HBc，HBeAg，anti-HBe，内向性格、平时的心情、乙肝家族史;P&<0.05的因素有:anti-HBs、吸烟、饮酒、负性生活事件、HCC家族史（Tab2）.
表2 陕北HCC危险因素的单因素条件Logistic回归分析结果 略
2.2 多因素分析 为了正确估计各个变量的综合效应，有效地控制混杂因素对结果的干扰，采用似然比 检验，对单因素分析中P&<0.05的变量进行多因素条件Logistic回归分析，以P&<0.05为保留条件拟合回归方程，最终进入模型的因素有:HBV感染、个人肝病史、平时的心情、饮酒和乙肝家族史（Tab3）.
表3 陕北HCC危险因素的多因素条件Logistic回归分析结果 略T
为了解因素间是否存在相乘模型的交互作用，在最终的多因素模型中引入交互作用项X9*X1，X11*X1，X15*X1，X16*X1，结果均无显著意义（P&>0.05）.
3 讨论
3.1 HBV感染与个人肝病史 目前国内外有大量的研究均表明HBV感染与HCC的发生有着密切的联系，是HCC的一个主导危险因素［3-6］ .本次研究无论是病例还是对照HBV总感染率均高于陕南，说明陕北的HBV感染比较严重.单因素分析结果和多因素分析结果均表明HBV感染与HCC的发生有高度联系.在HBV感染的5项指标中，只有anti-HB-sAb是保护性因素，其他4项指标都是危险因素.在这4项指标中， HBsAg的OR值最大，其次是anti-HBc和anti-HBe，HBeAg的OR值较小，提示HBV慢性感染者发生HCC的危险性会更大.本结果与其他地区研究结果相比，如广东顺德市、陕西省、武汉市、广州市、广西扶绥县、海岛人群、海安县等，OR值都高，只比河南省的研究结果低，说明HBV感染是陕北HCC的一个尤其重要的危险因素.个人肝病史是肝脏曾经受到感染、损害的表现.在慢性肝炎中，乙肝占80%～90%.乙肝后肝硬化是我国肝炎肝硬化主要类型［7］ .单因素分析和多因素分析均说明个人肝病史也是陕北HCC的一个非常重要的因素.目前，HBV感染致HCC的机制尚不十分清楚，许多研究发现HCC患者肝细胞中有HBV DNA整合.病毒启动子和增强子插入对细胞内的原致癌基因有顺式激活作用.AFB1 也是HCC的一个重要致病因素，在低AFB1 含量区HCC的主要病因为乙肝病毒感染，95%的HCC患者可检出HBV.HBV整合位点两端的DNA片段:一端为17号染色体，另一端为18号染色体.HBV整合引起细胞遗传稳定性的破坏，导致DNA重排，整合位点细胞DNA的丢失和染色体异常改变，p53基因突变以缺失为主;而在高AFB1 含量区，HCC存在第7外显子249编码区特征性的突变，突变率为50%，与AFB1 作用有关［8］ .最近，Mabit等以HBV感染人HCC细胞（Hep G.2）建立了病毒整合后HBV及肝特异性基因表达障碍的研究模型，证明癌组织内以整合型HBV DNA为主;而癌旁组织则以游离型HBV DNA为主，提示整合型HBV DNA可能在癌变过程中起重要作用.目前已知在HBV基因组中不含明确癌基因（oncogene，onc），其本身亦无明显的致癌作用.有研究表明，癌旁的过度表达常见于游离复制的HBV DNA的肝细胞内.由此推测，HBV的复制可能通过激活肝细胞内的原癌基因而起作用.HBV的复制与细胞周期是同步的，癌基因表达异常，细胞增殖加快，有利于HBV的复制.HBV复制增多，又可使整合机率增加，从而促进癌的形成［8］ .人类HCC与婴幼儿早期感染HBV后，长期慢性炎症所致免疫调节紊乱，而免疫异常至少有部分原因是细胞因子的作用［9］ .肝炎形成肝硬化结节，这些结节具有独立克隆能力，对致癌剂比较敏感. 3.2 社会心理因素 社会心理因素与癌症发病有关，不成熟因子、掩饰因子和负性事件等为危险因子［10］ .Greer在癌症与社会心理因素关系一文中指出，抑郁情绪以及对生活事件采取消极压抑的应付方式与癌症的发生有关.汪爱勤等用配对M-H分层分析法研究负性事件与HCC的关系，结果有负性事件者发生HCC的危险性约为无负性事件的4.7倍.本次研究单因素分析结果显示负性生活事件、明显内向型性格和平时的心情都与HCC的发生有关.在多因素分析中平时的心情进入最后模型，说明常生气或常感到压抑也是陕北HCC的重要危险因素.目前，社会心理因素导致肿瘤发生的病理生理机制尚未明了，Reed等认为是通过“下丘脑―垂体―肾上腺”轴实现的，在糖皮质激素的作用下，NK细胞及细胞毒性细胞的活性下降，对肿瘤细胞的杀伤力减弱，免疫监视受损，可能导致肿瘤的发生.社会心理因素与癌症的发生发展有密切的联系，提示我们在预防HCC工作中除了重视生物、理化因素外，还应重视社会心理因素对HCC发生发展的影响.
3.3 饮酒 饮酒特别是白酒是HCC的危险因素之 一.有大量研究表明酗酒、特别是男性饮酒量大是HCC的危险因素.单因素和多因素分析结果均表明饮酒也是陕北HCC发生的一个重要危险因素.与武汉市、广东省顺德市研究结果相比OR值大，其原因可能为:①陕北男性酗酒普遍流行，饮酒量大、次数多.②与对饮酒的量化赋值有关.当饮酒定义为每月至少饮酒3次，每次至少100g时其OR为1.562，95%的可信区间为0.7～2.9，联系不显著.由此也可以说明当饮酒量达到一定程度时才与HCC的发生有关联.虽有许多流行病学研究表明饮酒与HCC有关，是HCC的危险因素之一，但目前尚无酒精致癌的可靠的实验室证据.HCC的发生过程中，乙醇、黄曲霉毒素、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒之间存在协同作用.
3.4 HCC和HBV家族史 有较多研究显示肿瘤家族史与HCC的发生有关.本研究未显示出显著性，可能与家庭成员死因不明确有关.单因素分析结果HCC家族史、乙肝家族史都与HCC有关联.多因素分析进入最后模型的是乙肝家族史，说明乙肝家族史也是陕北HCC的一个重要危险因素.在乙肝家族史中要考虑乙肝的家庭聚集性.研究表明众多的基因异常与肝癌生成有关，可能有两个原因，其一是肝癌的生成可能涉及到多基因的改变.其二是提示其病因的多样性，不同的病因影响不同的基因.张明东等在平衡HBV感染的作用后家族史与HCC的作用则不明显，提示在原发性HCC与遗传因素之间的关系中还必须考虑HBV感染的家庭聚集性和相同的生活习惯、相似的饮食习惯.
3.5 吸烟等 吸烟与HCC的关系目前报道不一致.段须俊等进行的HCC危险因素的合并（Pooled）分析显示［4］ :吸烟状况与HCC的综合OR为2.9，95%的可信区间为1.9～4.3，有显著意义.本研究单因素分析结果OR是1.8，95%的可信区间是1.0～3.2.多因素分析时吸烟未进入最后模型，说明其不是主要危险因素.也有研究报道，未发现吸烟与HCC有关系.大蒜、茶叶都有抗癌作用，我们亦未得到阳性结果.陕北历年来干旱严重，黄曲霉毒素污染食物极其少见.饮用水近20a普遍是井水和自来水，只有极少数人饮用河水，没有人饮用沟塘水.所以没有调查黄曲霉毒素和饮水污染两因素.因受经费和条件的限制，未调查HCV感染与HCC的关系.据报道，在HCC高发区环境当中硒的含量较低，陕北过去在克山病防治中查明环境中硒含量普遍低.
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