关于下壁心肌梗死患者ST段抬高Ⅲ>Ⅱ的意义

作者：高玉琪 钟萍 李志 木梁

【关键词】 心肌梗塞
　　关键词: 心电描记术;急性病;心肌梗塞;预后;冠状血管造影术
　　
　　摘 要:目的 探讨ECGⅢ导联ST段抬高大于Ⅱ导联对急性下壁心肌梗死患者近期预后的影响及与梗死相关动脉的关系. 方法 按体表ECGⅡ导联和Ⅲ导联ST段抬高的不同，将47例首次急性下壁心肌梗死患者分为两组:A组（STⅢ &>STⅡ ）39例，B组（STⅡ &>STⅢ ）8例，所有患者均行冠状动脉造影检查，统计两组患者的临床特点、住院期间严重并发症的发生率和住院4周内的死亡率及两组梗死冠状动脉部位. 结果 A组患者心肌酶CK-MB峰值（3634±1450）nkat・L-1 明显高于B组（1650±883）nkat・L-1 ，统计学有非常显著差异（P&<0.01）;A组患者合并右室梗死、胸前导联ST段压低、并发高度房室传导阻滞、心源性休克的发生率和住院死亡率分别为38.5%，43.6%，43.6%，38.5%，35.8%，B组无上述合并症的发生，两组比较有显著性差异（P&<0.05）;而性别、年龄、合并高血压、糖尿病、并发室性心律失常、左心衰竭在两组间无显著性差异（P&>0.05）.冠脉造影显示A组患者右冠状动脉近段闭塞或狭窄的发生率为38.5%，而B组无1例发生，两组比较有显著性差异（P&<0.05）;B组患者左回旋支闭塞或狭窄的发生率为50%，而A组无1例发生，两组比较有非常显著差异（P&<0.01）;而其他梗死相关动脉在两组间无显著性差异（P&>0.05）. 结论 ECGⅡ，Ⅲ导联ST段抬高的不同幅度，对预测急性下壁心肌梗死患者近期预后和梗死相关动脉有一定的价值.
　　
　　Keywords:electrocardiography;acute disease;myocardial in-farction;prognosis;coronory angiography
　　
　　Abstract:AIM To observe the effect of greater ST segment elevation in leadⅢthan in leadⅡin acute phage on short-term prognosis and occluded coronary artery in patients with acute inferior myocardial infarction（AIMI）.METHODS 47patients with first AIMI were pided into2groups according to the amplitude of ST segment elevation in leadⅡand leadⅢof a12lead eletrocardiogram:Group A（39cases with greater ST segment elevation in leadⅢthan in leadⅡ，STⅢ&>STⅡ）and group B（8cases with greater ST segment elevation in leadⅡthan in leadⅢ，STⅡ&>STⅢ）.All pa-tients underwent coronary angiography（CAG）.Clinical fea-tures（including sex，age，hypertension，history of diabetes，peak value of CK-MB，incidences of left ventricular dysfunc-tion，right ventricular myocardial infarction（RVMI），ST segment depression in precordial leads），incidences of severe complications（including high degree atrioventricular block，cardiogenic shock，ventricular arrhythmia），mortality and in-fart-related artery during hospitalization within4weeks were noted.RESULTS Peak values of CK-MB in Group A and Group B were（3634±1450）nkat・L-1 ，（1650±883）nkat・L-1 ，respectively（P&<0.01）;The incidences of RV-MI，ST segment depression in precordial leads，severe com-plications and mortality within4weeks after AIMI in Group A were38.5%，43.6%，43.6%，38.5%，35.8%，respec-tively，which were higher than those in Group B（P&<0.05）.There was no significant difference between sex，age，hy-pertension，history of diabetes，incidences of ventricular ar-rhythmia，left ventricular dysfunction between the two groups.CAG showed there were higher incidences of occlu-sion or stenosis of the proximal right coronary artery in Group A than in Group B（Group A38.5%vs Group B0%，P&<0.05），and there were higher incidences of culprit coro-nary in the left circumflex coronary artery in Group B than in Group A（Group B50%vs Group A0%，P&<0.01）.CON┐CLUSION Different amplitudes of ST segment elevation in leadⅢand leadⅡin acute phage of AIMI might show the severity of myocardial injury and infarct-related coronary artery.Furthmore，greater ST segment elevation in leadⅢthan in leadⅡhad a poor prognosis during hospitalization of patients with AIMI.
　　0 引言
　　
　　常规体表ECG对急性下壁心肌梗死（AIMI）的诊断具有简单、快捷、方便、直观的优点［1-4］ .观察ECG标准Ⅱ，Ⅲ导联ST段在AIMI急性期抬高幅度的不同，可能对预测AIMI患者的临床预后和梗死犯罪（culprit）冠脉有较大价值［5-7］ .最近Jacqueline等［6］ 研究发现，Ⅲ导联ST段抬高&>Ⅱ导联ST段抬高以及AIMI合并右室梗死（RVMI）同样是AIMI患者住院期间死亡的重要预报因子，且在诊断RVMI方面较V4R 敏感性高.对此，我们回顾性分析了47例首次住院的AIMI的临床资料，旨在探讨ECGⅢ导联ST段抬高大于Ⅱ导联对AIMI患者近期预后的影响及与梗死相关冠脉的关系.
　　
　　1 对象和方法
　　
　　1.1 对象 1992-02/2001-07资料完整首次住院的AIMI患者47（男37，女10）例，年龄39～80（平均63）岁.AIMI诊断符合下列标准:胸痛发作持续30min以上;自症状发作12h内获得标准12导联ECG;Ⅱ，Ⅲ和avF导联至少有2个导联ST段抬高大于或等于1mm;血清心肌酶:磷酸肌酸激酶同功酶（CK-MB）峰值大于正常的2倍以上.同时排除合并前间壁、前壁、侧壁心肌梗死患者.以入院时床边常规12导联ECGⅢ和Ⅱ导联ST段抬高程度分为两组:A组（STⅢ &>STⅡ ）39（男30，女9）例，年龄39～75（平均64）岁;B组（STⅡ &>STⅢ ）8（男7，女1）例，年龄50～80（平均65）岁.
　　
　　1.2 方法 所有患者入院后即入CCU病房，持续心电血压监护3～5d，发病后3d内每6～8h测血清磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）1次，取其峰值作为心肌坏死范围的估计值［8］ .所有患者在入院后的1～7d行冠状动脉造影（CAG）检查，部分病例行PTCA或支架置入术.右室梗死患者加做V3R ，V4R ，V5R 导联.右室梗死的诊断依据为:急性下壁心肌梗死的心电图表现，颈静脉怒张伴低血压或休克等右心功能不全征象，双肺底无湿性罗音;超声心动图或右室造影提示右室壁运动减弱.根据CAG将右冠状动脉（RCA）分为3段:RCA起始部至圆锥支为近段，圆锥支至锐缘支为中段，锐缘支以下为远段.记录住院4wk内严重并发症:恶性心律失常（包括Ⅱ度以上房室传导阻滞、Lown3级以上的室性心律失常）、左心功能不全、心源性休克的发生率和4wk内死亡率.统计学处理:计量资料以x ±s表示，计数资料用百分比表示，采用χ2 检验.采用SPSS10.0统计软件
对数据进行分析处理.
　　2 结果
　　
　　2.1 AIMI患者的临床特点 A和B组比较在年龄、性别、合并高血压、糖尿病、高脂血症和左心衰竭、严重室性心律失常的发生率均无显著性差异（P&>0.05），A组CK-MB峰值明显高于B组（P&<0.01），A组患者胸前导联ST段压低，合并右室梗死、高度房室传导阻滞、心源性休克和住院死亡率均高于B组，统计学有显著性差异（P&<0.05，Tab1）.
　　
　　表1 AIMI患者的临床特点　略
　　
　　2.2 梗死相关血管的部位 A组患者RCA近端血管闭塞或狭窄的发生率明显高于B组（P&<0.05，Tab2），左回旋支（LCX）病变的发生率在B组高于A组（P&<0.01），而其他血管病变部位的发生率在两组间无显著性差异（P&>0.05）. 　3 讨论
　　
　　急性心肌梗死（AMI）主要是由相应的冠状动脉急性血栓形成所致［1-4］ .一般认为下壁心肌梗死的临床预后要好于前壁心肌梗死［7］ ，可能与梗死相关动脉所致心肌坏死范围不同有关.但近年来研究发现，下壁心肌梗死的患者若合并右室心肌梗死和胸前导联ST段压低，其住院期间并发严重并发症如高度房室传导阻滞和住院死亡率明显增加，临床预后凶险［9］ .因此，迅速识别下壁心肌梗死是否合并右室梗死（RVMI）及胸前导联ST段压低，及早进行临床干预，对挽救患者的生命，具有重要意义.体表ECG对诊断AIMI是否合并RVMI和观察胸前导联ST段压低，具有较大的应用价值，且简单、快捷、方便、实用.临床研究发现STV4R抬高是影响AIMI患者主要并发症和住院死亡的独立预报因素［10］ ，ST
Ⅲ &>STⅡ 在诊断RVMI方面较STV4R 敏感，也是AIMI患者急性期死亡的较好评价指标［6］ .本研究显示，STⅢ &>STⅡ 的AIMI患者胸前导联ST段压低及合并RVMI较多，CK-MB峰值较高，并发高度房室传导阻滞、心源性休克和住院死亡率均较STⅡ &>STⅢ 患者高，表明STⅢ &>STⅡ 的AIMI患者心肌梗死范围大，严重并发症的发生率较高，直接导致住院死亡率明显增高，临床预后不良，应引起临床医师的高度重视，而性别、年龄、合并高血压、高脂血症、糖尿病，在两组间并无显著性差异，并发左心衰竭和严重室性心律失常的发生率亦无差异，分析可能与右室梗死减少了左室灌注，使左室前负荷降低，从而减少了左心功能不全的发生.AIMI患者梗死相关动脉多为右冠状动脉和（或）左回旋支动脉（LCX），而较少累及左冠状动脉或左冠状动脉病变较轻，梗死血管的不同决定了对房室传导的影响较大，引起缓慢心律失常的发生机率较高，而快速室性心律失常的发生率在两组间并无差异.
　　
　　表2 AIMI患者梗死相关血管部位　略
　　　　
　　本研究表明，STⅢ &>STⅡ 的患者梗死相关动脉多为RCA近端，而LCX病变多发生于STⅡ &>STⅢ 的AIMI患者，因此，标准Ⅱ和Ⅲ导联ST段抬高不同幅度的变化，可做为一个方便、快捷、直观、间接地反映心肌损害程度的参考指标，对下壁AMI患者的并发 症和高危状况有一定的预测价值.下壁Ⅱ，Ⅲ导联ST段抬高的不同幅度的改变有助于早期作出AIMI患者病情较为科学的评估.
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