【关键词】 肝细胞
关键词: 癌，肝细胞;导管插入术，外周;输注，动脉内;化学栓塞;治疗性;预后
摘 要:目的 探讨中晚期肝癌介入化疗后的主要预后影响因素. 方法 对81例行介入化疗的中晚期肝癌病例进行回顾性统计，应用COX比例风险模型对14项指标进行了多因素分析，并用Kaplan-Meier法计算其生存率. 结果 多变量分析显示，影响中晚期肝癌预后最明显的因素是肿瘤大体类型、门静脉癌栓、经手术治疗;经肝动脉插管灌注化疗组与经肝动脉插管化疗栓塞组的预后无差异.本组6，12，24，30mo生存率分别为58%，32%，15%，12%. 结论 中晚期肝癌预后由多种因素决定.对于肿瘤相对局限、无门静脉癌栓的患者积极行介入化疗术，可获得较好的疗效.
Keywords:carcinoma，hepatocellular;catheterization，pe-ripheral;infusions，intra-arterial;chemoem-bolization，therapeutic;prognosis
Abstract:AIM To evaluate the major prognostic factors in advanced hepatocellular carcinoma（HCC）after transcatheter arterial chemoembolization（TACE）and transcatheter arteri-al infusion chemotherapy（TAI）.METHODS Retrospective analysis of14factors for prognosis were studied by multivari-able analysis with COX proportional hazards survival model in cases of HCC treated by interventional chemotherapy via hepatic artery，and the survival rate was calculated by Ka-plan-Meier estimation.RESULTS Multivariable analyses revealed significant prognostic factors as follows:tumor gross type，tumor thrombus in the portal vein and subse-quent to redical resection.In this series，the survival rate of6，12，24，30mon were58%，32%，15%，and12%respec-tively.Survival of patients with TACE was similar to that with TAI.CONCLUSION The prognosis of HCC is deter-mined by various factors.For patients with massive form and no tumor thrombus in the portal vein，TACE and TAI are strongly recommended so as to improve the prognosis.
0 引言
原发性肝癌恶性程度高、预后差，易发生转移，诊断时多处于中晚期［1］ ，多数病例已丧失手术机会，往往依赖于非手术治疗［2，3］ .目前，选择性肝动脉插管灌注化疗已成为中晚期肝癌的有效治疗手段［4］ .但对影响其预后的因素，看法不尽相同.因此采用COX比例风险模型对行介入化疗的中晚期肝癌的预后影响因素进行分析，具有现实意义.
1 对象和方法
1.1 对象 1994-03/2000-12西安交通大学第一医院对316例中晚期肝癌行介入治疗，选取其中临床资料完整者81（男71，女10）例进行研究.平均年龄49.5岁，中位年龄50岁.肿瘤最小1.5cm×1.0cm，最大21.0cm×16.5cm;其中巨块型41例，结节型36例，弥漫型4例.有门静脉癌栓者19例.介入术前经手术治疗者7例，均经病理检查证实诊断，其余未手术者均经血AFP，B超、CT，MRI及血管造影等方法确诊.行单纯动脉内化疗（TAI）者32例，同时行栓塞（TACE）者49例，两种疗法在肿瘤大小、病理类型等基本情况之间经χ2 检验，无明显差别.全部病历均获随访，随访至2000-08.
1.2 方法 多因素分析采用COX比例风险模型，设可能对中晚期肝癌介入化疗预后产生影响的观察指标为:性别、年龄、肝炎病史、血清AFP值、最大瘤径、癌肿部位、门静脉癌栓、介入次数、治疗方法（TAI/TACE）、黄疸、腹水、肿瘤类型、远处转移、是否手术.对以上14项因素量化赋值（Tab1）后，依次引入COX回归方程，生存时间（time）按月计算，以介入术日至末次随访时间为准，存活或死于其他疾病者按截尾值对待.
统计学处理:应用Caplan-Meier法计算累积生存率，并经Long-rank检验，所有数据经SPSS10.0for windows统计软件处理分析，结果均以P&<0.05为显著性差异.
表1 中晚期肝癌COX模型观察指标量化赋值表 略
2 结果
2.1 多因素分析（COX模型）结果 14项因素中共有3项是与预后有关（P&<0.05）的独立影响因素.分别是:肿瘤类型、是否手术、门静脉癌栓（Tab2）.其中门静脉癌栓的标准回归系数为正值，表明其与介入术后死亡率呈正相关，即门静脉存在癌栓者预后较 差;是否手术、肿瘤类型的标准回归系数为负值，说明手术是中晚期肝癌介入化疗预后的保护性因素;不同类型的肝癌，预后较好的是巨块型.
表2 多因素COX模型分析结果 略
2.2 生存率 采用Caplan-Meier方法计算中晚期肝癌介入术后总的6，12，24，30mo的生存率分别为58%，32%，15%，12%，中位生存7mo.按与预后有关的影响因素分组计算生存率.结果见Tab3.
表3 主要预后因素的生存率比较 略
3 讨论
中晚期肝癌的预后有着高度的异质性，这是肿瘤与机体的多因素共存、互相影响的结果［5］ .影响中晚期肝癌预后的因素由于不同研究者的研究重点和参数设置的不同，其结果不可能完全一致.我们选取的14项因素中共有3项是与预后有关的独立影响因素，即肿瘤类型、是否手术、门静脉癌栓，这与多数研究资料结果一致［6］ .不同肿瘤类型（巨块型、结节型、弥漫型）的中晚期肝癌介入化疗后的生存率存在明显差异.其中巨块型肝癌介入化疗后生存率明显高于结节型和弥漫型肝癌，表明介入化疗对巨块型肝癌的疗效最好，而弥漫型预后最差［7］ . 肝癌易于侵犯肝内血管，而门静脉由于是原发性肝癌的导出静脉，且常发生动-静脉瘘［8，9］ ，门静脉癌栓的组织学发生率可高达80%以上，本组中门静脉癌栓的发生率为23%.门静脉癌栓的发生与肿瘤大小没有必然联系，即使肿瘤很小，门静脉内仍可出现癌栓.门静脉癌栓形成后，极易发生肝内扩散和肝外转移.此外癌栓增大堵塞门静脉时尚可导致门脉高压.因此门静脉癌栓是影响中晚期肝癌预后的主要因素之一.本组伴有门静脉癌栓的中晚期肝癌患者的生存率明显低于非门静脉癌栓患者，即使给予TAI/TACE治疗，其预后也是很差的，其30mo生存率甚至为0%.因此明确肝癌患者是否存在门静脉癌栓，可客观预测其预后.中晚期肝癌患者往往已失去手术机会，只有少数病例可作根治术、肝癌或肝叶切除术.本组经手术治疗的患者生存率明显高于未手术者（P&<0.05）.因此对术后复发的病例应积极行介入化疗，可取得较好的疗效.近年来对于中晚期肝癌患者，行TACE后再行非规则性肝切除术，可延长其生存期;小肝癌术后行TACE可延长无瘤生存时间，提高其生活质量［10］ .
本组多因素分析中显示介入次数以及介入方法（TAI，TACE）与预后无关.增加治疗次数而不能延长生存期的原因可能与肝功能严重损害有关，有人在临床治疗中发现肝功能随介入治疗次数的增加而损害加重.TACE被当作无法手术的肝癌患者的标准治疗，但国外一项RCT实验资料表明［11］ ，TACE与全身化疗及其他姑息性治疗相比，并不能改善预后.对于中晚期肝癌患者，应该全面考虑患者的一般状况和肿瘤本身的生物学特性［12］ ，并据此给予合理有效的综合治疗手段.对于肿瘤相对局限、无门静脉癌栓、经手术治疗的患者积极行介入化疗术，可获得较好的疗效.
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