作者：侯立朝 熊利泽 李萌萌 陈敏 白晓光
【关键词】 麻醉/方法
关键词: 麻醉/方法;先心病;手术;拔管;婴儿
摘 要:目的 观察快通道麻醉方法在婴儿先心病矫治手术中的应用. 方法 60例（年龄1mo～1a）拟接受先心病矫治手术的患儿，均采用小剂量芬太尼-异氟醚复合麻醉.观察围术期循环指标的变化及麻醉用药情况，患者术毕苏醒及拔管时间，术后转归等. 结果 所有患儿的平均动脉压、心率及中心静脉压在诱导后、手术开始前、劈胸骨后、转机前、停机后、手术结束时、入ICU后均没有显著改变.60例患儿中有16例术后拔管时间小于或等于3h，其ICU监护时间为（40±12）h;另有30例患儿术后拔管时间在3～18h之间，其ICU监护时间（69±36）h明显延长（与小于或等于3h组比较，P&<0.05）;其余14例患儿术后拔管时间大于18h，其ICU监护时间（147±90）h进一步延长（与前两组比较，P&<0.01）. 结论 小剂量芬太尼-异氟醚复合麻醉可以应用于婴儿先心病矫治手术，能在围术期维持循环稳定，为手术创造良好条件，有利于尽早拔管，并使缩短ICU监护时间成为可能.
Keywords:anesthesia-methods;congenital heart diseases;operations;extubation;infant
Abstract:AIM To evaluate the feasibility of fast-track car-diac anesthesia applied to the patients undergoing scheduled corrective operation of congenital heart diseases（CHD）.METHODS 17patients scheduled for corrective operation of CHD under combined anesthesia with a small-dose-fen-tanyl and isoflurane were studied.Cardiovascular parame-ters，usage of anesthetics，postoperative recovery and extu-bation time were observed.RESULTS Mean arterial blood pressure，heart rate and central venous pressure had no sig-nificant changes among postinduction，pre-operation，post-sternotomy，before extracorporal bypass，after extracorporal bypass，end of operation and after arriving ICU in all patients（P&>0.05when compared with each other）.Of60patients，there were16ones with extubation time≤3hours，whose stay in ICU was40±12hours;and30ones with extubation time&>3hours but≤18hours，had longer ICU stay（69±36hours）than that in patients with extubation time≤3hours（P&<0.05）;the remaining14ones with extubation time&>18hours，had ICU stay of147±90hours，which was longer than that of the former two groups（P&<0.01）.CONCLU┐SION Fast-track cardiac anesthesia with combined anesthe-sia of a small-dose-fentanyl and isoflurane could be applied to children（≤1years）undergoing CHD corrective operation，which could provide stable cardiovascular status during the period of anesthesia and operation，and facilitate earlier extu-bation and earlier discharge from ICU after operation.
0 引言
传统的心血管手术麻醉主要依赖大剂量阿片类药物的使用.但大剂量芬太尼麻醉术后苏醒慢、拔管晚，延长了心脏外科手术后患者ICU监护时间，增加患者及其家属的经济负担.这与当代麻醉的发展趋势不相吻合.为此，人们探索出一种快通道（fast-track）心脏麻醉技术.近期，我院用小剂量芬太尼-异氟醚复合，设计出快通道麻醉技术应用于婴儿先心病矫治手术，取得了良好的效果.
1 对象和方法
1.1 对象 患儿60（男50，女10）例.年龄1mo～1a（平均8.6mo），体质量3.2～14（平均7.08）kg.心功能Ⅱ级49例，Ⅲ级11例.术前诊断:法乐四联症6例，法乐四联症合并动脉导管未闭1例，法乐三联症3例，单纯室间隔缺损33例，室间隔缺损合并房间隔缺损6例，室间隔缺损合并房间隔缺损合并动脉导管未闭4例，室间隔缺损合并动脉导管未闭4例，复杂先心3例.
1.2 方法 ①麻醉诱导:肌注氯胺酮4～8mg・kg-1 ，鲁米那钠0.01mg・kg-1 ;待患儿意识消失后，给予脉搏氧饱和度监测和心电图监测，建立静脉输液通道和有创动脉血压监测;静注芬太尼5μg・kg-1 ，哌库溴铵0.1mg・kg-1 ，或（和）安定0.2～0.4mg・kg-1 或咪唑安定0.1～0.2mg・kg1 或异丙酚1～2mg・kg-1 ;面罩紧闭加压通气，纯氧去氮后行气管内插管，机械通气（Vt:10～12mL・kg-1 ，f:30～40次・min-1 ，I∶E=1∶2）.诱导插管完成后行颈内静脉穿刺置入双腔管.②麻醉维持:插管后即开始吸入异氟醚维持麻醉直至体外循环前，切皮前静脉给予芬太尼5μg・kg-1 ;转机开始、主动脉阻闭后，静脉给予安定或咪唑安定0.1mg・kg-1 ，芬太尼5μg・kg-1 维持麻醉;主动脉阻闭开放后继续吸入异氟醚维持麻醉;肌松药按需追加初次量的1/3～1/2;缝合皮下时停用异氟醚.③生命体征监测:使用惠普循环监护仪持续监测有创动脉血压、中心静脉压及心电图、脉搏氧饱和度，监测鼻咽温.④体外循环:应用Minntech膜式氧合器、Medronic动脉过滤器，常温下全晶体预充灌注温度32℃～35℃;灌注流量2.4L・min-1 ・m-2 ，灌注压力6.6～10.6kPa;心肌保护常规用4℃晶体液灌注;肝素2.5mg・kg-1 ，使用前应用抑肽酶.停机后，以肝素:鱼精蛋白为1∶1.5中和.⑤观察指标:除记录上述生命体征监测指标外，还记录麻醉用药处理情况、输液量及尿量、手术及体外循环情况，手术结束后苏醒及拔管时间，术后转归等.安全拔管标准:①患者意识清醒;②体温恢复、血流动力学稳定;③没有活动性出血;④自主呼吸功能已完全恢复［1］ .
统计学处理:所有数据以x ±s表示.进行t检验和方差分析.
2 结果
2.1 麻醉 所有患儿均以上述方案进行麻醉诱导和维持.48例患儿采用经鼻气管内插管，12例采用经口气管内插管.
2.2 手术情况 本组手术时间（163.9±70.0）min，转机时间（78.4±59.9）min，升主动脉阻闭时间（32.0±12.6）min;术中出血量（97.0±54.5）mL，尿量（288.0±150.3）mL，输入乳酸林格液（291.1±138.7）mL，红细胞或（和）血浆（206.0±130.0）mL;术毕存液量（97.4±131.0）mL.
2.3 麻醉手术期血流动力学及体温变化 全麻诱导后，仅转机前、停机后的平均动脉压（MAP）较诱导前 稍有下降（P&<0.05），其余各时点均无明显变化;各时点的心率（HR）及中心静脉压（CVP）变化不显著;各时点的体温测定值与诱导前比较均无显著差异.所有患儿的SpO2 在麻醉后几个时点均维持在100%（Tab1）.
表1 围术期血流动力学及体温的变化 略
2.4 术毕苏醒、拔管、ICU监护及住院时间 60例患儿中有16例术后拔管时间小于或等于3h，其ICU监护时间为（40±12）h;另有30例患儿术后拔管时间在3～18h之间，其ICU监护时间（69±36）h明显延长（与小于或等于3h组比较，P&<0.05）;其余14例患儿术后拔管时间大于18h，其ICU监护时间（147±90）h进一步延长（与前两组比较，P&<0.01）.3组患儿的住院时间无显著性差异（Tab2）.
表2 60例先心病患儿术后拔管时间及ICU监护时间、住院时间和转归 略
2.6 转归 本组60例中无1例因麻醉或手术引起死亡.54例治愈出院，6例死于心肺功能衰竭（术后拔管时间均大于18h，Tab2）.
快通道（fast track）心脏麻醉技术是指利用小剂量阿片类药联合短效麻醉药和镇静药进行麻醉.这种技术有利于心脏外科手术后早拔管，也叫早拔管心脏麻醉［2］ .Royston［1］ 认为，快通道心脏麻醉技术应包括3个方面:①尽早拔管（early fast-track extuba-tion）:即术后拔管时间小于3h;②尽早脱离ICU监护:ICU监护时间小于18h;③尽早出院:住院时间小于5d.
经济是推动卫生保健改革的主要驱动力.费用和有效资源的利用使人们又重新回到心脏手术患者术后能否早拔管这个问题.以往研究认为，先心病患者术后保持气管插管进行较长时间机械呼吸（如23h），对于改善心肌供氧、促进心肺功能恢复和稳定病情是有益的［3，4］ .但也有研究主张早拔管:早期拔管镇静止痛药用量较小，对高血压的发生率、血流动力学及患者应激性等均无影响，不增加术后并发症的发生［5］ .我们在临床实践中观察到，气管内导管的存在可引起患者心理应激和交感神经紧张增高，不利于刚刚接受手术刺激的心血管系统的恢复;气管导管存留时间过长可增加肺部感染的机会，不利于患者康复;苏醒及拔管延迟使患者用药量增加、ICU监护时间及住院时间延长，使患者及其家属的经济负担增加.近来大量文献认为，早拔管是安全可行的，不会引起严重的并发症［6-8］ .
我们回顾性地研究了60例在快通道麻醉下接受先心病矫治手术的婴儿（1mo～1a）.结果表明，快通道麻醉应用于婴儿先心病矫治手术能在围术期维持稳定的血流动力学，从而为心脏手术的进行提供了良好的条件，同时由于芬太尼用量减少使术后早拔管成为可能.本组60例患儿中有16例术后拔管时间小于或等于3h，达到早拔管的标准，其ICU监护时间为（40±12）h;另有30例患儿术后拔管时间在3～18h之间，其ICU监护时间（69±36）h明显延长（与小于或等于3h组比较，P&<0.05）;其余14例患儿术后拔管时间大于18h，其ICU监护时间（147±90）h进一步延长（与前两组比较，P&<0.01）.这表明，拔管时间延迟可能是部分患儿恢复缓慢、ICU监护时间延长的原因之一.
当然，术后能否早拔管不仅取决于快通道麻醉技术的实施，更取决于患儿病情的严重程度、手术成功与否及ICU的监护治疗方案.本组60例患儿年龄最 小的只有1mo，年龄最大的是1a，平均年龄为8.6mo，均属婴儿.小儿是生长发育的机体，婴儿越小，其生理特点就越明显，其病理反应的特殊性也就更不同于成人;婴儿心脏储备能力低，在前负荷和后负荷增加时易导致心室功能衰竭;先天性心脏病由于心血管结构畸形多有体循环的肺循环血流和血管阻力的异常，这些都会影响心脏的发育，降低心脏储备能力，而且容量和压力负荷过度导致的心肌纤维变性可使心脏储备能力进一步下降;同样，小儿的呼吸系统的解剖生理特点使其在应付额外负担时的储备能力较成人差，手术后易发生肺部并发症，易发生呼吸衰竭.这些特点使小儿对手术和麻醉的耐受力大大下降，术后恢复也较为缓慢，这可部分解释本组部分患儿术后拔管晚、ICU监护时间延长的原因.
本组中6例死亡患儿术后拔管时间均大于18h（Tab2）.其死亡原因主要是患儿病情严重所致，亦不能排除术后气管内导管留置时间过长诱发肺部并发症所致.
我们认为，快通道麻醉可以应用于婴儿先心病矫治手术，且能在麻醉手术期维持稳定的血流动力学，为术后患儿早拔管、早脱离ICU监护提供可能，这不仅有利于提高患儿在麻醉手术中的安全性，同时也具有一定的社会经济价值.
参考文献:
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