【关键词】 小肠移植
关键词: 小肠移植;活体;单纯疱疹;诊断;治疗
0 引言
病毒感染是器官移植术后的一种严重并发症，主要原因和免疫抑制剂的应用有关.1999-05-20，我院在国内首先成功地开展了1例人活体小肠移植手术，术后早期患者发生了单纯疱疹，现就其诊断和治疗对策进行回顾和讨论.
1 临床资料
患者，男，18岁，因患肠扭转、肠坏死行小肠次全切除术，残余小肠40cm.诊断:短肠综合症.于1999-05-20行活体部分小肠移植术，供体为其父.术中取其父150cm回肠为供肠，热缺血1min，冷缺血3.5h，移植肠血管与肾下腹主动脉、下腔静脉吻合;移植肠近端与受体残留空肠近端行端端吻合;移植肠远端与受体残留空肠远端行端侧吻合;移植肠末端10cm行空肠造瘘.术后给予抗凝、抗感染治疗、全胃肠外营养（TPN）及免疫抑制治疗，免疫抑制方案为FK506，MMF，甲基泼尼松龙联合用药.患者术后恢复顺利.术后第15日左背部出现烧灼紧张感，皮肤颜色变红，即予患者口服盐酸万乃洛韦，18mg・kg-1 ・d-1 ，次日术后局部皮肤开始出现红斑、水疱，伴轻度疼痛、搔痒，并向左上肢蔓延.水疱簇集成团、疱液清亮、部分水疱基底潮红、可自行破裂.病变范围包括整个左上肢内侧和左背部肩胛区.用PCR法查疱液内HSV-DNA（+），用免疫荧光技术查HSV病原体（+），血中HSV-IgM（+）.患病第5日后改为更昔洛韦（GVC）缓慢静注，5mg・kg-1 ・d-1 ，持续4d;第9日减量为2.5mg・kg-1 ・d-1 至第14日.除抗病毒治疗外，还予患者以下治疗:①降低免疫抑制剂剂量:患病2d开始MMF由20mg・kg-1 ・d-1 改为10mg・kg-1 ・d-1 ;并根据血液FK506浓度来降低其用量，控制其血浓度在19.6～25ng・L-1 .②防止皮损区感染:予复达欣（40mg・kg-1 ・d-1 ）及替硝唑（16mg・kg-1 ・d-1 ）预防细菌感染、大蒜素（1.25mg・kg-1 ・d-1 ）及大扶康（2mg・kg-1 ・d-1 ）预防霉菌感染.③局部处理:用2mL・L-1 龙胆紫液和利福平涂抹剂涂患处，以保持局部干燥、收敛及预防感染.
2 结果
经过治疗后，发病第5日病情开始好转，不再出现新的水疱，皮损不再增加;第8日水疱开始萎瘪、消退;第11日开始结痂，局部有色素沉着;第15日单纯疱疹痊愈，局部皮肤颜色变深.在治疗期间患者未发生明显免疫排斥反应和移植物抗宿主病（GVHD），肝功能正常，肾功能轻度受损.血WBC从（8.1～9.8）×109 ・L-1 降至（4.2～4.6）×109 ・L-1 .患者至今已存活近2a. 3 讨论
HSV常潜伏于人体的正常粘膜、血液、神经根及各个器官内，当机体抵抗力降低时发病.根据单纯疱疹常于移植术后1wk到1mo内发病的特点［1］ 、临床表现、检查疱液内HSV-DNA（PCR法）和HSV病原体（免疫荧光技术）;血液内HSV-LgM即可诊断［2］ ，带状疱疹显著的特点是皮损沿皮神经分布，并伴有剧烈的疼痛，较易鉴别.GVHD也可于移植术后早期发生，症状与单纯疱疹相似，鉴别方法是做病变皮肤和肠粘膜活检［3］ .本例患者术后多次行肠粘膜活检均未提示有GVHD，而病变皮肤活检极易引起局部细菌感染等并发症，故不选择.
本例术后应用了大量的强免疫抑制剂，包括FK506，MMF和强的松.FK506能有效地抑制T细胞激活;MMF则直接抑制抗体的行成.在细胞免疫和体液免疫功能同时降低情况下，病毒感染的机会是很大的.当出现单纯疱疹后，适当降低免疫抑制剂剂量，将血液FK506浓度控制在19.6～25ng・L-1 ，期间未发生明显免疫排斥反应和GVHD，单纯疱疹在经过15d治疗后痊愈.通过这例患者证明活体小肠移植术后1mo血液FK506浓度维持在19.6～25ng・L
-1 是安全和合理的.盐酸万乃洛韦是阿昔洛韦的前体，口服生物利用度是阿昔洛韦的3.5倍，对HSV-1和HSV-2的抑制作用比较强，但对CMV，EBV，VZV及HPV抑制作用弱.GVC为一种合成鸟嘌呤的同系物，其药理作用是抑制HSV在体内和体外的复制，它的抗病毒谱广，对HSV，CMV，EBV，VZV及HPV均敏感.本例患者在用盐酸万乃洛韦4d后改为GVC正是基于其强大的广谱抗病毒性.但GVC可抑制骨髓增生、导致可逆性的粒细胞减少和肝肾功能的损害.本例患者在治疗期间血WBC降低，尿中一直有透明和颗粒管型，血中尿素在10～13mmol・L-1 ，故在应用GVC时应密切观测血常规、肝、肾功，处理上可用一些生白细胞及保肝、保肾的药物.干扰素和转移因子可激发机体免疫反应，故临床上不用于器管移植术后的治疗.为了防止皮损处合并细菌感染，除全身用药外，局部还要保持干燥、暴露，辅助一些对证治疗的药物，如2mL・L-1 龙胆紫液和利福平涂抹剂等.
参考文献
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