【关键词】 冠状动脉疾病
关键词: 冠状动脉疾病;经皮冠状动脉血管成形术;支架;血小板
摘 要:目的 探讨经皮腔内冠脉成形术（PTCA）及冠脉内支架术对冠脉循环中血小板功能的影响. 方法 29例冠心病患者分成冠脉造影组（8例）和PTCA加支架组（21例），分别于术前及术后即刻采集冠状静脉窦血，采用比浊法测定血小板最大聚集率（MPAR），放免法测定血小板α-颗粒膜蛋白（GMP-140）及血栓素B2 （TXB
2 ）的浓度.并对PTCA及支架术中不同时间点血小板功能指标的变化情况进行了观察. 结果 冠脉造影前后血小板功能指标无显著变化;PTCA及支架组在球囊预扩张即刻各血小板功能指标均轻度增高;支架后即刻显著升高（P&<0.05），支架后10min有下降趋势. 结论 冠脉造影对冠脉循环血小板功能无显著影响;PTCA及支架术中能使血小板功能激活.
Keywords:coronary disease;percutaneous transluminal coro-nary angioplasty;platelet;stents
Abstract:AIM To assess the effects of percutaneous trans-luminal coronary angioplasty（PTCA）and in-stent implanta-tion on platelet function in the coronary circulation of the pa-tients with coronary heart disease.METHODS Eight pa-tients underwent angiography and21patients with coronary heart disease underwent PTCA and in-stent implantation.Blood samples were obtained from the coronary sinus immedi-ately before and after angiography or in-stent implantation，1min after the first pre-stent balloon dilation and10min after in-stent.The plasma levels of GMP-140and TXB2 were mea-sured by radioimmunoassay.MPAR（Maximal Platelet Ag-gregation Rate）were determined using enhanced turbidity.RESULTS Although no change of the platelet function was found after angiography alone，there were a slight increase after the balloon dilation，a significant increase immediately after in-stent ［GMP-140from（8.31±0.39）to（10.31±0.49）μg・L-1 ，TXB2 from（302.59±25.57）to（363.94±30.33）ng・L-1 ，MPAR from（22.5±4.77）%to（38.95±6.6）%;P&<0.05］and a decreased trend10min after in-stent implantation.CONCLUSION The finding suggests that platelet function in coronary circulation may be activated during PTCA and in-stent implantation，but not during an-giography alone.
0 引言
经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）可显著降低冠心病的发生率和死亡率，冠脉内支架术进一步使PTCA的并发症显著减少，因而在临床得到广泛的应用.但支架术同样存在急性期血栓形成及再狭窄的问题［1］ .已有文献［2］ 报道PTCA后存在血小板的活化，但对支架术中是否存在更强的血小板激活，国内尚无报道.我们通过术中直接冠脉窦取血的方法观察了PTCA及支架术中血小板功能的变化.
1 对象和方法
1.1 对象 1999-07/1999-11在我院行冠脉造影术（CAG）及PTCA加支架植入术（PTCA&&Stents）的冠心病患者29例，其中CAG组8（男7，女1）例，年龄35～69（平均52±3.4）岁，单支病变6例，多支病变2例;PTCA&&Stents组21（男19，女2）例，年龄32～71（平均55±2.6）岁，单支病变为12例，多支病变9例.纳入标准:a.心功能Ⅱ～Ⅲ级;b.无高血压、糖尿病，无肝、肾功能不全和血液系统疾病;c.除外低血压患者;d.不吸烟者或入院前已戒烟1mo以上可纳入;e.经冠脉造影证实至少有一处病变，狭窄程度≥70%（直径法）.
所有患者术前3d起每日口服阿司匹林0.3g;PTCA&&Stents组患者术前3d口服Ticlopidine0.25g，每日2次.
1.2 方法
1.2.1 手术方法 CAG及PTCA&&Stents术均按常规方法进行，支架大小按病变血管近端及远端参照血管内径（1∶1）决定.
1.2.2 样本采集 在X线指导下，从右股静脉将7F右冠脉导管（Codis公司生产）插至冠状静脉窦中部或深部.在CAG前后即刻、PTCA&&Stents前后即刻、球囊预扩张后1min及支架术后10min分别采冠状静脉窦血，将开始的1mL弃去，留取5mL，取2mL缓慢注入备有0.05mmol・L-1 的EDTA-Na2 220μL塑料试管中混匀抗凝;取3mL注入含0.109mmol・L-1 的枸橼酸钠330μL试管中，在2h内检测血小板最大聚集率.注射器为塑料制品.
1.2.3 实验指标 ①血小板最大聚集率（MPAR）:取上述抗凝血800r・min-1 离心15min分离富血小板血浆（PRP），3000r・min-1 离心10min分离贫血小板血浆（PPP），以5μL ADP为致聚剂加至PRP中，于37℃孵育4min，采用TYXY-91智能血凝仪（上海通用机电研究所生产），描记血小板聚集曲线，测最大聚集率及斜率，用百分率（%）表示.②血浆GMP-140测定:采用双抗夹心法，固相免疫放射法测定［3］ .③血浆TXB2 的测定:采用放射免疫法测定［4］ .为减少误差，每份标本均测定复管.放免药盒由苏州医学院血栓与止血研究室提供.
统计学处理:数据以x ±s表示，多个样本均数间的比较采用单因素方差分析，自身前后采用配对t检验法，P&<0.05为有显著性差异.
2 结果
2.1 CAG组与PTCA&&Stents组手术前后3种血小板功能指标测定结果 血浆GMP-140，TXB2 及MPAR在CAG前后比较差异无显著性;而在PTCA及支架术后有显著升高.PTCA及支架术前与CAG术前比较，GMP-140，TXB2 及MPAR较低（Tab1）.
2.2 PTCA及支架植入术中血小板功能的变化 球囊预扩张后1min GMP-140，TXB2 及MPAR仅有轻度上升，但无统计学意义;支架后即刻明显上升;支架后10min TXB2 及MPAR降至术前水平，而血浆GMP-140仅有轻度下降，仍高于术前水平（Tab2）. 2.3 PTCA及支架术中血小板功能变化的趋势 GMP-140，TXB2 及MPAR在术中的变化基本一致，有相关性（r=0.8453，P&<0.01）.3种指标均在球囊预扩后轻度上升，支架后即刻达峰值，术后10min开始下降.
表1 冠状动脉造影与PTCA加支架植入术对血小板功能的影响 略
表2 PTCA加支架植入前后血小板GMP-140TXB2 及血小板最大聚集率的变化 略
3 讨论
GMP-140是血小板α颗粒膜蛋白中的一种，又称P-selectin.当血小板活化时GMP-140随α颗粒内容物的释放而与质膜结合，在血小板表面表达，同时可溶性GMP-140释放入血浆［5］ .血小板膜表面及血浆中的GMP-140都是血小板活化的特异性标志物.TXB2 是血小板代谢产物，可反映体内TXA2 的变化.
实验显示冠脉造影前后血浆GMP-140，TXB2 及MPAR无显著差异，说明股动脉穿刺及冠脉注射造影剂不会激活冠状循环中的血小板，其危险性很小，与Dehmer等的研究基本一致［6］ .CAG组术前各测定值较PTCA&&Stents组高，可能是由于冠脉造影组患者术前仅服用阿司匹林，未合并使用Ticlopidine的缘故，因而血小板活化度较高，这也从一个侧面提示阿司匹林与Ticlopidine合用较单用阿司匹林对血小板功能的抑制更强［7］ .
PTCA及血管内支架术是一种对血管产生损伤的治疗方法，通过球囊的反复扩张，使血管内膜剥脱，内弹力板断裂，内皮下胶元暴露使血小板迅速活化，引起血小板内容物的释放和血小板的聚集，随后与纤维蛋白交织启动和扩大血栓.国外学者对球囊扩张后冠脉循环中血小板活化情况报道不一［8-10］ .我们的实验显示PTCA后1min血小板活化不显著，只有轻度上升，其原因可能为:①观察时程较短;②术前术中使用多种抗血小板药物，抑制了血小板的功能;③目前多采用小球囊低压力扩张，使血管壁损伤较小;④取血的时间点和测定的方法有不同.
PTCA及支架植入后即刻与术前和球囊预扩张后1min比较有明显的血小板活化，血小板最大聚集率也明显上升，原因可能为:①球囊预扩张后安放支架可使支架两端冠脉发生痉挛;②支架安放时未经血管内超声指导，一旦支架与血管壁结合不紧密，留有细小空隙可能产生涡流，可加速血栓形成;③支架均为金属性，生物相容性差，本身具有致血栓形成作用，支架的表面电位、表面结构、表面自由能和表面张力对血小板活化也有一定作用.支架植入术后10min血小板GMP-140有下降趋势，但仍高于术前;TXB2 及MPAR已降至术前水平，这可能是由于支架在冠脉内建立了一个平滑通道，改善了局部血流剪切力，同时术前术中使用的抗血栓药物仍在发挥作用.另外，为减轻局部血管痉挛，常规在支架后冠脉内注入硝基甘油200mg，硝酸酯类药物作为一氧化氮的供体，发挥与内源性内皮原性生长因子（EDRF）相似的作用，也是强有力的血小板抑制剂［11］ .
冠脉内支架植入术能有效封闭球囊扩张后造成的内膜撕裂和血管夹层，防止靶血管弹性回缩，但金属支架的致血栓性可激活冠脉循环中的血小板，血小板的激活又可能引起支架术后急性并发症和远期再狭窄，因此提高支架的生物相容性及使用强效抗血小板药物对冠脉支架防治PTCA后并发症有重要意义.我们从冠状静脉窦直接采血，可客观反映支架术中冠脉循环血小板功能的变化，排除了肺、肾清除及全身反应的影响，但同时也使观察时间大大受限.在 支架术后血小板功能是否继续保持激活状态，还需要寻找有效方法进一步随访观察.
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