【摘要】 目的 探讨不典型胎盘早剥的临床表现及误诊原因，为临床早期诊治提供依据。方法 本院住院确诊为胎盘早剥的74例孕产妇，按产前是否明确诊断分为不典型胎盘早剥病例组(简称不典型组，44例)和产前诊断胎盘早剥病例组(简称确诊组，30例)。分析两组的诱因、临床表现、产前漏诊的原因及母儿预后。 结果 不典型组患者妊娠期高血压疾病、糖尿病、外伤和性交史、剖宫产、子宫卒中、围生儿Apgar评分≤7分的发生比例均低于确诊组(P&<0.05);胎膜早破、使用缩宫素的发生比例高于确诊组(P&<0.05)。两组脐带因素、双胎妊娠、羊水过多及产后出血发生比例比较，差异均无统计学意义(P&>0.05);两组产时出血量比较，差异有统计学意义(P&<0.05)。结论 不典型胎盘早剥者有高危因素，应与相关疾病鉴别，动态观察病情变化，才能提高早期诊断，及时处理，改善母儿预后。
【关键词】 孕产妇; 胎盘早剥; 临床诊断
【Abstract】 Objective To analyze the clinical characteristics of 44 series of atypical placental abruption for reducing future erroneous diagnosis of the pregnancy complication. Methods We retrospectively analyzed 74 cases with placental abruption. Cases were classified into the typical group (n=30) and the atypical group (n=44)， and their clinical characteristics were compared. Results The atypical group had lower frequency of hypertension， diabetes， injuries or sex intercourse， had smaller amount of postpartum bleeding， and was less likely to have a sever type of abruption， Cesarean section， womb stroke， and a newborn with an Apgar score of &<7， when compared with the typical group. However， the atypical group was more likely to have membrane abruption. Conclusion Many differences in clinical characteristics exist between the typical and atypical group of placental abruption. Knowing these differences may help early diagnose the pregnancy complication.
【Key words】 Placental abruption; Diagnosis; Prognosis
胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症之一，具有起病急、发展快、病情重等特点，常常危及母儿生命安全。及时正确诊断、早期处理，能改善母儿预后。由于胎盘早剥临床上常有不典型表现，易漏诊、误诊。本研究回顾性分析本院住院孕妇确诊胎盘早剥的病例资料，探讨不典型胎盘早剥患者的发病诱因、病情发展及预后，为临床早期诊治提供依据。
对象与方法
一、对象
2000年1月～2009年12月在本院住院分娩的11 035例孕妇，诊断为胎盘早剥者74例，其中产前确诊者30例为确诊组(轻型25例，重型5例)，产后确诊者44例为不典型组，均为轻型。两组平均年龄、高龄产妇比例、分娩孕周及产次比较，差异均无统计学意义(P&>0.05)，见表1。
二、方法
1.胎盘早剥的诊断及依据：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥[1]。产前有明显的发病诱因;具有典型的腹痛、子宫张力增高、阴道流血等临床症状;B超声像显示胎盘与子宫壁间边缘不清楚的液性暗区即胎盘后血肿确诊为胎盘早剥(确诊组)。术中及产后发现胎盘母面陈旧性血块或压迹，行胎盘病理检查排除胎盘粘连、植入及胎盘血管瘤等病变确诊为不典型胎盘早剥(不典型组)。轻型胎盘早剥者胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，以外出血为主，体征不明显;重型胎盘早剥者胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，伴有较大的胎盘后血肿，有内出血或混合性出血，有典型的症状和体征，严重时可有休克表现。表1 一般情况比较
2.其它临床症状诊断：强直性子宫收缩、宫缩间歇期短或无间歇、伴有子宫局部压痛诊断为子宫高张;胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml为产后出血;产时出血量为分娩产程中或术中的失血量，不包括陈旧积血块，以容积法计量。
3.统计学处理：数据采用SPSS12.0软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、临床表现及B超检查
不典型组腰腹痛、阴道流血、子宫高张的比例低于确诊组，差异均有统计学意义(P&<0.05);胎心异常、先兆早产或临产发生比例与确诊组比较，差异均无统计学意义(P&>0.05)。确诊组中，重型组腰腹痛、阴道流血、子宫高张及血性羊水发生比例高于轻型组，差异均有统计学意义(P﹤0.05)，见表2。
产前B超检查结果显示，不典型组后壁胎盘占61.4 %(27/44)，确诊组占33.3%(10/30)，差异有统计学意义(χ2 =5.61，P&<0.05)。不典型组B超声像异常占4.5 %(2/44)，确诊组占60.0%(18/30)，差异有统计学意义(χ2 =7.73，P&<0.01)。表2 胎盘早剥的临床表现比较[例(%)]
二、不典型组误诊情况分析
不典型组因腰腹胀痛及阴道少量流血或流血性分泌物误诊为先兆临产及早产占45.5 %(20/44)，阴道流血误诊为前置胎盘占6.8 %(3/44)，胎心及监护异常误诊为胎儿窘迫者占20.5 %(9/44)，子宫高张压痛误诊为急腹症、阑尾炎占2.3 %(1/44)，漏诊病例占25.0 %(11/44)。
三、发病诱因的比较
不典型组的妊娠期高血压疾病、糖尿病、外伤及性交史的发生比例低于确诊组;胎膜早破、使用缩宫素的发生比例高于确诊组，差异均有统计学意义(P&<0.05)。两组脐带因素、双胎、羊水过多的发生比例，差异无统计学意义(P&>0.05)，见表3。
不典型组中使用缩宫素10例，其中5例足月、胎膜早破、破膜24 h仍未临产使用缩宫素;3例早产、胎膜早破、适当期待治疗促胎肺成熟后使用缩宫引产;2例正常临产但宫缩乏力，使用缩宫素。10例产妇使用缩宫素后5例出现阴道流血，其中3例短时间不能结束分娩，疑诊前置胎盘行剖宫产，2例经阴道分娩;3例出现腰腹痛伴胎心异常，均行剖宫产;1例强直性子宫收缩，停用缩宫素后经阴道分娩;1例出现胎心改变，宫缩应激实验(contraction stress test，CST)阳性，行剖宫产。10例均于产后确诊为胎盘早剥轻型，母儿预后良好。表3 两组发病诱因的比较[例(%)]注：*不典型组与确诊组比较，P&<0.05。
转贴于四、母儿预后
不典型组剖宫产、子宫卒中、1 min新生儿Apgar评分≤7分的比例及产时平均出血量均低于确诊组，差异有统计学意义(P&<0.05)，见表4。
不典型组中死胎1例，早产窒息死亡1例。死胎孕母26岁，孕29周，羊水过多并发胎膜早破，入院时有腹胀及少量阴道流血，B超未发现胎儿畸形和胎盘早剥，未行彩色超声检查，经阴道分娩，产后确诊轻型胎盘早剥。
确诊组中死胎3例，新生儿因缺血缺氧性脑病放弃治疗死亡2例。2例死胎孕母系重度子痫前期患者，其中1例30周、初产、合并有低蛋白血症，1例38岁、经产、孕32+周，均表现有腹痛伴阴道流血;2例均未行系统产前检查，均行彩色超声诊断胎盘早剥重型而行剖宫取胎术;1例死胎孕母系初产妇，孕35+周，前壁胎盘，因外伤撞击腹部诱发重型胎盘早剥导致死胎，出现失血性休克，行剖宫产术。表4 母儿预后比较注:*与确诊组比较，P&<0.05。
讨 论
一、胎盘早剥的诱因
目前胎盘早剥病因不明。多数学者认为，胎盘早剥与孕妇的血管病变如合并妊娠期高血压疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病、静脉压升高等有关[1]。胎盘血管病变影响胎盘血供，导致局部细胞缺血缺氧，当底蜕膜末梢毛细血管破裂时，导致底蜕膜血肿，引起胎盘与子宫壁剥离。但也有学者认为，胎盘早剥与腹部外伤、性交、宫腔压力骤减等有关。文献报道，高龄、肥胖、吸烟、多胎妊娠、胎膜早破、肿瘤、可卡因、血栓、宫内感染及羊水过多等是胎盘早剥的危险因素[2～4]。国内报道，胎盘早剥发生比例约0.46 %～2.1%。本文研究显示，胎盘早剥患者中有妊娠期高血压疾病、胎膜早破、使用缩宫素、脐带因素、羊水过多、糖尿病、外伤性交史、双胎诱因者分别占27.0 %(20/74)、18.9 %(14/74)、13.5 %(10/74)、9.5 %(7/74)、6.8 %(5/74)、4.1 %(3/74)、4.1 %(3/74)和2.7 %(2/74)，与文献报道一致。本研究显示，不典型组妊娠期高血压疾病、糖尿病、外伤性交史的发生比例低于确诊组(P&<0.05);而胎膜早破、使用缩宫素的发生比例高于确诊组(P&<0.05)，提示血管病变及机械性因素可能是胎盘早剥的重要原因。本研究还发现胎膜早破和产程中使用缩宫素与不典型胎盘早剥有关。所以有上述两项因素存在的产程中，如出现异常阴道流血时应高度警惕胎盘早剥，以免漏诊误诊。
二、误诊漏诊原因分析
本文资料显示，45.5 %(20/44)的不典型胎盘早剥有腰腹胀痛及阴道少量流血，被误诊为先兆早产、足月产临产或先兆临产;20.5 %(9/44)因胎心异常误诊为胎儿窘迫;6.8 %(3/44)因阴道流血误诊为前置胎盘。10例产程中使用了缩宫素的孕妇出现了异常的腰腹痛、阴道流血、子宫高张、胎心的改变，均被误诊。因为这种发生在入院后临产中的胎盘早剥的症状，与典型组的入院时即有的腹痛、阴道流血不一样，易被忽视，往往被认为是使用缩宫素后宫缩加强的结果。而且入院时B超检查胎盘无异常发现时，就会忽略胎盘早剥的问题。因此，要重视异常腰腹痛与临产后的少量阴道流血症状，以免导致不典型胎盘早剥漏诊误诊。B超是目前产前确诊胎盘早剥的重要辅助检查手段，对胎盘早剥出血量多，血肿较大者，易检测到典型胎盘早剥图像;而对胎盘早剥剥离面积小，血肿小，则难以检出，因受许多因素影响，如剥离位置、剥离面积大小、血肿大小，胎儿体位等。提示B超诊断胎盘早剥特异性很好，但敏感性较差(15.0 %)[1]。单纯或过分依赖B超容易误诊及漏诊[5]，本文也证实了此观点。因此，超声检查结果阴性也不能排除胎盘早剥。后壁胎盘是不典型胎盘早剥漏诊的另一主要原因，本文提示，不典型组后壁胎盘发生率明显高于确诊组(P&<0.05)，确诊组产前超声发现异常声像的比例明显高于不典型组(P&<0.01)。本研究显示，不典型胎盘早剥中7例产前无任何临床症状，仅产后胎盘检查后确诊。因此，在以后的临床工作中，要重视与搜集临床症状及体征，不要过多依赖超声检查结果。临床疑诊胎盘早剥时，要动态观察病情变化，必要时联合彩色多普勒超声动态检查胎盘情况，以减少漏诊的机率。
三、胎盘早剥诊断
典型胎盘早剥诊断并不难，不典型胎盘早剥常因临床症状不典型，B超检查胎盘阳性率低，临床上易漏诊。根据本文资料及文献，对存在高龄、子宫血管病变、多胎妊娠及羊水过多等具有胎盘早剥危险因素的孕妇出现腰腹胀痛、不明原因胎儿窘迫、阴道少量流血或血性羊水等临床症状者;胎膜早破、产程中使用缩宫素引产，宫缩过强，产程较快，出现异常阴道流血、不规则腰腹痛，或子宫局部有压痛，伴胎心率异常者;B超发现胎盘下液性暗区、胎盘增厚、胎盘回声不均匀等声像改变者，排除其他相关疾病后要考虑诊断胎盘早剥[6]。对怀疑为不典型胎盘早剥者，应加强血常规、B超及胎心监护的动态监测，以提高早期诊断率。
四、治疗
目前胎盘早剥的治疗主要是纠正休克，及时终止妊娠。终止妊娠的方式应根据母儿情况、估计胎盘早剥程度、宫口开大能否尽快阴道分娩等综合考虑，常常以剖宫产为主。基层医院要根据本院条件、医疗技术水平及孕产妇病情选择治疗方案。本文资料表明，不典型组中临床表现以胎膜早破为主，其次是妊娠期高血压疾病，其并发症少而轻，经积极有效治疗，其围生儿死亡率为4.5 %(2/44)，低于国内报道的11.9 %[1]，可能与本院对不典型胎盘早剥患者早发现、早处理有关。30例典型胎盘早剥患者中，56.7 %患有妊娠期高血压疾病，其中1例因肾功能不全转综合医院行透析治疗，目前病情稳定。2例新生儿重度缺血缺氧性脑病，其家属放弃治疗后死亡，新生儿死亡率6.7 %(2/30)。提示典型胎盘早剥病情较不典型胎盘早剥重，预后也差。4例死胎中，除1例外伤外，有2例是重度子痫前期，1例是羊水过多并发胎膜早破，均未足月，均未进行系统的产前检查，对妊娠并发症没有及时的诊断与处理，产生了严重的后果。因此，定期正规的产前检查是预防胎盘早剥的重要手段之一，存在高危因素的孕妇应及时治疗，必要时提前入院待产;对于产程的观察与处理尤为重要，掌握缩宫素使用指征，正确规范地使用缩宫素，减少医源性胎盘早剥的发生。
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