【关键词】 剖宫产率 趋势
从20世纪80年代开始，中国的剖宫产率逐渐上升，为遏止剖宫产率上升趋势，昆山市围生保健网的各级医务工作者作出了很大的努力，近年来有下降趋势。本文通过分析对本社区9年剖宫产比例和剖宫产指征的变化，以探讨降低剖宫产比例的对策。
对象与方法
1.对象：2001～2009年在昆山周市镇陆杨社区孕期建册，有妊娠结局并资料完整的孕产妇616例。孕妇分娩年龄在21～43岁之间，分娩孕周在31～44周之间，其中剖宫产268例。
2.生育健康监测方法：本社区户籍所有妇女孕早期在本社区建立围生保健册，社区妇幼保健工作者定期开展产前检查和健康教育，并将孕妇的病史、全身检查与每次产前检查结果、妊娠结局等情况输入生育健康监测系统中。
3.剖宫产原因分组：(1)明显剖宫产指征(简称明显指征)。符合乐杰主编的《妇产科学》第7版剖宫产指征者。包括妊娠期高血压疾病宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩者;Ⅱ度、Ⅲ度胎盘早剥，不能立即阴道分娩者;非糖尿病孕妇胎儿体重≥4 500 g者;羊水过少，不能在短时间内经阴道分娩者;胎儿宫内窘迫宫口未开全者;胎膜早破时胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟者;枕后位、枕横位试产时产程进展缓慢或无进展者;臀先露胎儿体重≥3 500 g者;肩先露(横位)者;孕妇身高&<150 cm，胎儿体重≥3 500 g者;剖宫产2年以上，胎儿体重≥3 500 g者;分娩胎位为颜面位者;同时具有两项相对剖宫产指征者。(2)相对剖宫产指征(简称相对指征)。包括剖宫产2年以上，胎儿体重&<3 500 g者;臀先露胎儿体重&<3 500 g者;非糖尿病孕妇胎儿体重4 000 g～4 500 g者;双胎第一胎为头先露者;相对性头盆不称者;高龄初产者;胎膜早破已入产程者;脐带绕颈者;过期妊娠者;临产前枕后位、枕横位者。(3)无剖宫产指征(简称无指征)。无产科或内科异常因素而产时情况表中的剖宫产原因选其他者或选产妇要求者。
4.统计学处理：计数资料采用χ2检验。
结果
1.剖宫产比例变化：剖宫产比例从2001年的58.9 %下降到2009年的29.0 %，除个别年份外，9年间大致呈逐年下降趋势，差异有统计学意义(χ2=14.73，P&<0.05)，见表1。
2.剖宫产指征的变化： 9年间剖宫产者中明显指征者构成在13.2 %～23.2 %之间，相对指征者构成在8.7 %～28.8 %之间，无指征者构成在2.7 %～10.7%之间，相对和无指征者的构成有逐年下降的趋势，见表1。
讨论
1.剖宫产的利弊：由于手术、麻醉技术、输血和抗感染水平的进步，剖宫产确实是一种比较安全的分娩方式，尤其是有明显指征的孕妇，能降低孕产妇和围生儿死亡比例。本资料中共有产妇616例，新生儿618例，无孕产妇死亡，仅有1例新生儿出生第3天死亡。共有剖宫产268例，有明显剖宫产指征的孕妇112例，剖宫产降低了这些孕产妇和围生儿的死亡比例，本资料中1例子痫、2例子痫前期的孕妇与2例胎盘早剥的孕妇如不及时剖宫产，母子均有生命危险;45例临产前胎儿宫内窘迫的孕妇与2例胎儿体重&>5 000 g的孕妇，如不及时剖宫产，新生儿可有生命危险。另一方面剖宫产可导致许多并发症和后遗症，如仰卧位低血压综合征、邻近器官损伤、胎儿损伤、术后盆腔粘连等;产后出血量比阴道分娩多，剖宫产住院时间长，费用高。因此，在准备剖宫产前，要权衡利弊。表1 2001～2009年剖宫产比例及剖宫产指征构成
2.非明显指征(相对指征加无指征)剖宫产比例增加的原因：有些孕妇过分相信剖宫产的安全性和挽救母子生命的有效性，对剖宫产的并发症和后遗症知之甚少，有些孕妇对阴道分娩缺乏信心，怕产程长、难产、宫缩痛，怕胎儿受挤压而影响智力，担心产后阴道松弛影响性生活，个别孕妇人为控制孩子的出生日期而要求剖宫产。本资料中29例无指征剖宫产孕妇完全可以阴道分娩。部分产科医师为避免承担阴道分娩的风险和医疗纠纷，放宽剖宫产指征。本资料中，127例相对指征剖宫产孕妇，如全部试产，大部分孕妇可以阴道分娩。第一胎剖宫产者，再次分娩时的剖宫产比例增加，本资料中19例有剖宫产史的孕妇，17例再次剖宫产，仅2例阴道分娩。巨大胎儿易引起头盆不称而增加剖宫产比例，本资料中有40例巨大胎儿，占分娩总数的6.5 %(40/616)，其中剖宫产占70.0 %(28/40)。
3.降低剖宫产比例的临床探讨:近年来，针对剖宫产比例增加的原因，本站从初次产前检查开始向每个孕妇宣传剖宫产的适应症和并发症，宣传阴道分娩的优势，使每个孕妇了解没有剖宫产适应症时不应要求医生对其进行剖宫产，各位产科医师对孕妇无指征要求剖宫产时，尽量解释、说服，本资料中2009年没有无指征剖宫产。近年来，昆山市有产房的医院相继开展了无痛分娩技术和导乐分娩，减少了对阴道分娩缺乏信心，怕产程长、难产、宫缩痛孕妇的剖宫产率;要严格掌握剖宫产指征，对相对剖宫产指征孕妇予以试产。本资料中2007年的1例臀先露初产、身高仅为150 cm、而胎儿体重3 500 g的孕妇成功分娩;2009年的1例头先露初产身高仅为155 cm而胎儿体重4 030 g的孕妇产钳成功分娩，2例新生儿出生评分均为10分。通过以上努力，本社区的剖宫产比例也呈下降趋势，从剖宫产比例最高的2001年的58.9 %，下降到2009年的29.0 %。世界卫生组织在20世纪80年代初提出了剖宫产率不应超过15 %的目标。本资料中各年的明显指征剖宫产比例在13.2 %～23.2 %之间，如果能有效调整每个孕妇孕期的饮食结构，孕妇孕期的体重及胎儿的体重得以控制，可降低明显指征剖宫产比例;如果能更严格掌握剖宫产指征，对每例相对剖宫产指征孕妇，尤其是剖宫产史2年以上，前次剖宫产指征不再存在的孕妇进行试产，可降低相对指征剖宫产比例;如果能完全杜绝无指征剖宫产，在不远的将来就能达到世界卫生组织提出的目标。