作者：王清津 潘许花 许文茵
【摘要】 目的 比较胎膜早破剖宫产不同术式的优缺点。 方法 回顾分析41例胎膜早破腹膜外剖宫产术和50例腹膜内剖宫产术的手术效果、新生儿评分及手术不良损伤情况。 结果 2种术式术后恢复排气时间比较，差异有统计学意义(P&<0.001);手术时间、胎儿娩出时间及新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P&>0.05)。 结论 腹膜外剖宫产术可减少对腹腔内脏器的干扰，是对有羊水污染、绒毛膜羊膜炎、易导致宫腔感染的宫颈炎及阴道炎病例更为适合的剖宫产方式。
【关键词】 胎膜早破;剖宫产术;腹膜外
【Abstract】 Objective To compare the effect among different methods of cesarean section about premature rupture of membrane. Methods The operation duration， Apgar score of neonates and postoperative morbidity were compared between 41 cases with extraperitoneal cesarean section and 50 cases with ameliorative newtype cesarean section. Results There was no difference between two groups in operation duration， Apgar score of neonates(P&>0.05). In extraperitoneal cesarean section group， postoperative gastrointestinal function recovery was significantly earlier than that in ameliorative newtype cesarean section group (P&<0.01) . Conclusion The extraperitoneal cesarean section should be spread in premature rupture of membrane for its good operative result， and low postoperative morbidity.
【Key words】 Premature rupture of membrane; Cesarean section; Extraperitoneal
随着手术、麻醉、抗感染技术的日益提高，剖宫产已成为解决难产和某些高危妊娠及抢救母儿生命常用的一种手段。因此，有必要探索手术效果好及并发症少的剖宫产术式。腹膜外剖宫产术对原有宫内感染或潜在感染产妇，具有防止腹腔感染、黏连和术后恢复快、腹腔干扰小等优点，已成为产科界的共识[1]。。自2004年6月至2007年6月，本院对胎膜早破(premature rupture of membrane， PROM)的患者采用腹膜外剖宫产术41例，腹膜内剖宫产术(采用以色列医生STAOK创立的新式剖宫产术)50例，通过病例回顾分析，对手术效果及术后病率等作了比较，现报道如下。
对象与方法
一、对象
2004年6月至2007年6月在本院手术分娩的胎膜早破患者91例，其中腹膜外剖宫产(腹膜外组)41例，腹膜内剖宫产(腹膜内组)50例，平均年龄为(27.5±4.5)岁，均为单胎产妇，孕周≥34周。头盆不称48例，臀位10例，胎儿窘迫14例;妊娠期感染，非淋病性宫颈炎31例，衣原体感染5例，绒毛膜羊膜炎7例。2组孕妇年龄、手术指征、孕期感染比较，差异无统计学意义(P&>0.05)，具有可比性，见表1。
二、方法
1.手术方法：剖宫产术常规术前准备，插入导尿管，均采用持续硬脊膜外腔麻醉，使膀胱区松弛。腹膜外在腹膜内式剖宫产[2]的基础上采用侧入式两指快速分离法行腹膜外剖宫产术[3]。取Joel-Cohen切口下1 cm即耻骨联合上3 cm横直切口长约10～13 cm，仅切开皮肤，于切口中间切开脂肪层和筋膜长3 cm，钝性撕开与皮肤切口等长。钝锐性上下分离腹直肌与筋膜的黏着部，钝性撕开腹直肌，至术野充分暴露。在膀胱顶水平下方1.5 cm处钝性分离膀胱前筋膜约5 cm至膀胱左三角上方用食指及中指拨开疏松结缔组织及脂肪堆，暴露左侧膀胱角后，采用筋膜内游离法分离膀胱子宫反折腹膜，从左侧角向右侧行钝、锐性分离，将膀胱翻转指压分离膀胱腹膜，直达右侧角，分离到中间脐韧带附着处，钳夹、剪断并结扎脐韧带。暴露、切开子宫下段，取出胎儿、胎盘、清理宫腔后，采用1号肠线连续锁扣全层缝合子宫切口，检查切口无出血，膀胱复位。000号可吸收肠线连续缝合筋膜，回线缝合皮下组织，0000号可吸收肠线皮内缝合，术毕。
2.观察指标：记录2组的总手术时间(为切开皮肤至胎儿娩出时间)、恢复排气时间(指术后至肛门排气时间)、新生儿出生后1 min Apgar评分与体重等。术后患病率(指术后24 h至5～7 d内，不连续2次体温≥38 ℃计入术后病率)、术中出血量(应用容积法和称重法，按血比重公式1.05 g=血体积1 ml计算失血量)和不良损伤。切口愈合(按外科学切口愈合等级标准)
3.统计学处理：计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。表12组年龄、手术指征和孕期感染情况比较
结 果
一、手术前后情况
腹膜外剖宫产术的手术时间、胎儿娩出时间、术中出血量、术后患病率、切口愈合及新生儿Apgar评分与腹膜内剖宫产术比较，差异无统计学意义(P&>0.05);术后恢复排气时间明显短于腹膜内剖宫产术，差异有统计学意义(P&<0.001)，见表2。腹膜内剖宫产术有1例切口感染，Ⅱ/乙愈合。表22种剖宫产术手术效果及胎儿情况比较
二、手术不良损伤
腹膜外组腹膜破裂4例及时缝合均不影响手术，术后也无需特殊处理;腹膜外组一过性血尿3例，腹膜内组一过性血尿1例。
讨 论
胎膜早破是产科的常见并发症，可由生殖道病原微生物上行引起胎膜炎，有文献报道，支原体感染者发生胎膜早破的是正常妊娠的8倍[4]。本文显示91例胎膜早破者支原体感染占51.6 %(47/91)，衣原体感染占14.3 %(13/91)，绒毛膜羊膜炎占7.6 %(7/91)。感染可导致胎膜局部压力下降而破裂。胎膜早破最大的危害是继发感染，不仅增加宫内感染和产褥感染机会，而且胎儿吸入感染的羊水可发生肺炎、胎儿宫内窘迫。由于腹膜外剖宫产不进腹腔、术中干扰小、无血液、羊水及其它子宫内容物进入腹腔、无器械刺激腹腔，尤其是并发羊膜炎者不易发生盆腹腔感染，术后患病率低，因此腹膜外剖宫产是胎膜早破最佳的手术方式。本研究表明，术后恢复排气时间腹膜外剖宫产短于腹膜内剖宫产。术后患病率腹膜内术式高于腹膜内术式，但二者比较，差异无统计学差异(P&>0.05)，可能与样本量少有关。
传统的腹膜外剖宫产技术要求高，临床上难以推广使用。本文腹膜外剖宫产术式集中了腹膜内和腹膜外剖宫产术的优点：(1)选用了Joel-Cohen开腹方法，撕拉法钝性分离腹直肌及皮下脂肪，减少了血管及神经的损伤，缩短了手术时间;(2)横切口暴露“三角区”较纵切口快捷，解剖关系清楚，减少了手术失败发生率和脏器损伤机会;(3)本术式利用宫颈前筋膜及膀胱腹膜桥间疏松组织间隙血管少的特点，将膀胱翻转指压分离膀胱腹膜，游离膀胱容易，不推离膀胱侧窝，减少侧窝炎的发生，也减少了腹膜外剖宫产的难度及手术时间，使侧入式分离变得容易，对胎头高浮及未临产者也可适用。
本研究术中观察到，腹膜外剖宫产腹膜破裂与宫颈口扩张大小及手术者熟练程度有关。腹膜外剖宫产分离过程中有腹膜破裂将其缝合，不影响手术效果。尽管腹膜外组术后有可能出现一过性血尿，但只要术者认真仔细地分离膀胱，可减少其发生，一旦发生也并不影响患者术后恢复。腹腔黏连是开腹手术很难预防的并发症。由于腹膜内剖宫产不缝合腹膜，有文献报道，使大网膜和腹壁切口黏连的发生率明显增高[5]。而选择腹膜外剖宫产，从膀胱腹膜反折间隙进行操作，不进入腹腔，因而不存在术后肠黏连可能。而且术后肠功能恢复快，减少了肠胀气、肠麻痹等并发症[6]。同时6 h后进食无腹胀发生，说明对胃肠功能无影响。由于产妇进食早，有利于母乳喂养。
微创手术已经普及，对胎膜早破者应优先考虑采用腹膜外剖宫产。改良侧入式两指快速分离法腹膜外剖宫产术具有解剖关系清楚，易掌握而手术不良损伤少的特点，且具有术后排气快、无肠黏连等优点，尤其适用于产时感染病例。除胎儿窘迫、有探查盆腔的要求外均可行该术式进行剖宫产手术。
参考文献
1江森.腹膜外剖宫产130例分析[J].中华妇产科杂志，1981，3：159.
2马彦彦，主编.新式剖宫产术[M].第2版.北京:北京科学技术出版社.2000.48-55.
3刘新民，主编.妇产科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社.2007.900-903.
4李小菊.胎膜早破345例临床分析[J].中国实用医药，2007，2(1)：38.
5刘晓荣.剖宫产术中不同方式处理腹膜和返折腹膜术后黏连的比较[J].实用妇产科杂志，2006，22(10)：607.
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