【关键词】 小剂量 叶酸 预防 神经管畸形 效果观察
为了观察小剂量叶酸增补剂预防神经管畸形(neural tube defects， NTDs)效果，我们从2003年4月起在枣庄市薛城区推广应用，并跟踪调研，到2007年4月，共有7 200例妇女服用了小剂量叶酸增补剂，其中6 209例已生育，通过与同期6 300例未使用小剂量叶酸增补剂的妇女对比，发现效果良好，现报道如下。
对象与方法
1.一般资料:服用小剂量叶酸妇女中，年龄最大为35岁，最小为21岁，未服用小剂量叶酸妇女中，年龄最大36岁，最小者22岁。
2.服用方法和质量控制：7 200例妇女使用的小剂量叶酸增补剂(商品名斯利安，北大药业生产)，每片含0.4 mg叶酸，每日服用1片。在应用过程中，制订了严格科学的观察体系。乡镇计划生育服务站负责小剂量叶酸增补剂发放、登记及孕期检查。村居委会负责指导使用和随访观察，对怀孕妇女进行全程监护，怀孕期间及产后出现异常情况及时上报，区计生妇幼综合服务站进行统计、总结。
3.出生缺陷诊断：为确切、全面掌握出生缺陷的发生率，对所观察对象从孕16周到产前全部进行2～3次B超检查，生产时送产、陪产到医院进行观察，产后1、3、6、12个月入户访视观察，发现胎儿发育异常及出生婴儿有先天缺陷者，及时组织医学专家进行鉴别确定，其中对1例生后2 d死亡的婴儿进行尸检，证实为先天性心脏病。通过对同期妊娠人数和胎儿畸形例数的对比，对孕16周至出生到1周岁婴幼儿人数和同期同时段发现的先天缺陷者进行统计。
结果
1.服药情况：小剂量叶酸增补剂总服用率为53.33 %(7 200/13 500);其中孕前3个月开始服用者占24.91 %(1 794/7 200)，孕前2个月开始服用者占40.76 %(2 935/7 200)，孕前1个月者占34.31 %(2 471/7 200)。连续服用1个月者占1.88 %(136/7 200)，服用2个月者占15.27 %(1 100/7 200)，服用 3个月者占66.88 %(4 816/7 200)，服用4～6个月者占15.94 %(1 148/7 200)。服用组第2胎和城市人口所占的比例高于未服用组，见表1。表1 2组胎次与住地构成比较[例(%)]
2.出生缺陷发生率：服药组至2007年4月已怀孕6 802例。其中2例在孕5个月时孕检发现有无脑畸形，终止妊娠。这2例患者服药时已怀孕。已出生6 209例，未发现神经管畸形儿出生，神经管畸形的发生率为0.29 ‰(2/6 802)。其它先天缺陷4例，其中先天性心脏病1例，唇裂2例，脑瘫1例，出生缺陷的发生率为0.59 ‰(4/6 802)，总发生率为0.83 ‰(6/7 200)。未服药组至2007年4月已孕6 014例，已出生5 745例，孕5个月以上通过孕检发现神经管畸形11例，进行了终止妊娠手术。出生后发现神经管畸形4例，共15例，其中无脑畸形8例，脑膨出2例，脊柱裂3例，轻度脊柱裂2例，NTDs发生率为2.49 ‰(15/6 014)，其它缺陷12例，其中先天性心脏病2例，唇裂2例，唇腭裂2例，先天性髋关节脱位2位，隐睾2例，智力低下2例，出生缺陷率为1.99 ‰(12/6 014)，总出生缺陷发生率为4.29 ‰(27/6 300)，未服用组出生缺陷发生率高于服用组，差异有统计学意义(P&<0.001)，见表2。表2 2组出生缺陷发生情况比较[例(‰)]
讨论
1.NTDs的危害：神经管畸形是由于胎儿在大脑和脊柱发育阶段，靠近体表的腔管未闭合或闭合不全所造成的一组严重出生缺陷，包括无脑畸形、脑膨出、脊柱裂等，是危害人类健康最严重的致死、致残出生缺陷。无脑畸形多为死胎、死产。脊柱裂90 %死亡，成活的导致截瘫、大小便失禁、智力障碍、终生残疾。同时NTDs又是造成孕妇流产、早产、死胎、死产的重要原因之一。是影响出生人口素质和妇女身心健康的重要因素。
世界上20多个国家报告NTDS发生率为0.3 ‰～2.1 ‰。我国卫生部1986～1987年对全国29个省、市、自治区出生缺陷调查中，NTDs的平均发病率为2.74 ‰，本研究从2004年起对6 300名已婚妇女观察，到2007年4月共孕、产6 014例，其中发现NTDs15例，发生率2.49 ‰，低于全国平均水平，原因一是随着生活水平不断提高，一些含叶酸成份比较丰富的食品如动物肝脏、绿色蔬菜、水果等比较充足，二是有些妇女怀孕期间，检查出胎儿患NTDs后终止妊娠未作统计。
2.推广小剂量叶酸增补剂预防NTDs的效果观察：世界各国通过10余年的应用观察，得到的共同结论是，孕前至孕早期服用小剂量叶酸增补剂，可以预防70 %的NTDs的发生。2002年吕耘等[1]报导南京地区1469例服用小剂量叶酸增补剂者，未发现1例NTDs。山东定陶县谷玉兰等[2]2004年报导1997至2002年6年间服用小剂量叶酸增补剂的妇女，生育NTDs 64人，发生率为1.7 ‰，本研究从2003年4月至2007年4月间通过对7 200名妇女的使用观察，在已孕、产的6 802名妇女中发现NTDs 2例，发生率为0.29 ‰，而同期未使用小剂量叶酸增补剂的6 014孕产妇中，NTDs的发生15例，发生率为2.49 ‰，因服用小剂量叶酸增补剂可预防孕产妇巨细胞性贫血和减轻妊娠反应，促进孕妇身体健康，其它出生缺陷也明显降低。使用小剂量叶酸增补剂者的发生率为0.59 ‰，未使用者发生率为1.99 ‰，显性总出生缺陷发生率各为0.83 ‰和4.29 ‰，2组比较，差异有统计学意义(P&<0.01)进一步证实了准备生育的妇女在孕前服用小剂量叶酸增补剂可预防NTDs和其它缺陷的发生。
3.推广方法和注意事项：通过调研发现，薛城区育龄妇女中叶酸缺乏相当普遍，主要原因：该区地处鲁南丘陵地带，农村人口占70 %，同时由于地区饮食习惯以煎、烹、炸、炒为主，食物中叶酸损失较多;妇女怀孕后对叶酸的需要量增加，是非孕期的6～8倍;对叶酸的重要性和缺乏的危害性认识不够;小剂量叶酸增补剂的使用率低等。针对上述问题，要加强宣传培训力度，使广大已婚育龄妇女充分认识叶酸在预防神经管畸中的重要性，大力推广使用小剂量叶酸增补剂，提高服用率。小剂量叶酸的正确服用方法是：已婚妇女及准备怀孕时，应在孕前3个月开始服用，每天1片，一直服至孕后3个月。有条件的家庭整个孕期和哺乳期都可坚持服用。本研究通过3年多的推广应用，认为应注意以下事项：一是服用时间问题。育龄妇女每天服用小剂量叶酸1～2片，4周后体内叶酸才能达到正常水平，因此预防NTDs必须从怀孕前至少1个月就开始服用，至怀孕3个月未才能发挥最佳效果。本研究在服用者中发现的2例NTDs患者，均与服用时间短有关(服用时已孕，使用1个月)。建议准备生育妇女从孕前3个月开始服用，每天1片(0.4 mg)，用至孕后3个月。二是叶酸与平时摄入的其他营养素一样是人体必需的，孕期服用叶酸可以有效地增补人体内必需的营养，3年推广过程中，只要按要求服用小剂量叶酸增补剂，没有发现对母婴产生不良反应。
【参考文献】
1吕耘.南京地区推广叶酸预防神经管畸形新技术的效果分析[J].中国妇幼保健，2002，2：71-72.
2谷玉兰.叶酸在预防神经管畸形中的应用研究[J].首都医药，2004，4：97-98.