【摘要】 目的 探讨无锡市产科子宫切除的临床情况。 方法 回顾分析2007年无锡市7例产科子宫切除病例。 结果 2007年无锡市产科子宫切除发生率为0.012 %(7/56 410);其中，阴道分娩子宫切除发生率为0.006 %(2/33 108)，剖宫产分娩为0.021 %(5/23 302)，剖宫产子宫切除率高于阴道分娩子宫切除率，但差异无统计学意义(χ2=1.521，P=0.217);宫缩乏力导致的产科出血是子宫切除的首要原因。 结论 加强健康宣教，加强围生期保健，预防宫缩乏力导致的产科出血的发生，严格掌握剖宫产指征，是降低产科子宫切除术的关键措施。
【关键词】 产科;子宫切除;阴道出血
【Abstract】 Objective To explore the clinical status of obstetric hysterectomy in Wuxi City. Methods A retrospective study was performed on 7 cases of obstetric hysterectomy. Results In Wuxi， the incidence of obstetric hysterectomy in 2007 was 0.012 %(7/56 410). The incidence of hysterectomy was 0.006 %(2/33 108) for vaginal deliveries， and 0.021 %(5/23 302) for deliveries of cesarean section. The latter one was higher than the former one， but without statistical significance.Uterine atony with obstetric bleeding was the primary cause of obstetric hysterectomy. Conclusion The key issues to reduce the incidence of obstetric hysterectomy should focus on strengthening the health education，improving perinatal health care and mastering the indication of cesarean section.
【Key words】 Obstetrics; Hysterectomy; Obstetric bleeding
子宫不仅是孕育胎儿的场所，也是雌孕激素的靶器官，子宫的存在和切除在妇女生理和心理上有特殊作用。子宫切除后，虽然保留了卵巢，但由于子宫动脉卵巢支被切断，卵巢血供相应减少，势必影响卵巢的内分泌功能，有可能出现更年期综合征提前、某些心血管疾病过早发生[1];而产科子宫切除是在孕产妇严重出血、经各种方法保守治疗无效为抢救孕产妇、预防其死亡而采取的重要措施[2]，因此既要适时实施手术抢救病人生命，又要严格掌握子宫切除指征，才能保障妇女的身心健康。对2007年本市发生的7例产科子宫切除病例进行分析，可以了解本市在危重孕产妇抢救技能和环节中可能存在的问题，进一步提高本市围生保健的水平。
对象与方法
一、对象
本市2007年发生的7例产科子宫切除病例。孕妇年龄为21～43岁，平均年龄为31岁。30岁以下4例，3例为35岁以上;初产妇4例，其中第1胎1例，第2胎2例，第3胎1例，经产妇3例，其中第2胎1例，第3胎2例。孕周为37～41+1周，农村5例，城市2例;高危妊娠5例;2例产妇没有做过产前检查，3例产前检查少于5次。
二、方法
1.病历来源：每例病例由发生所在医院上报，本市妇幼保健院保健部组织全市围产协作组专家逐例进行讨论评审，明确子宫切除原因并分析其影响因素。
2.统计学方法:数据采用SPSS11.0软件包处理，统计检验采用χ2检验。
结 果
一、发生率
2007年全市产科子宫切除发生率为0.012 %(7/56 410)。其中阴道分娩子宫切除发生率为0.006 %(2/33 108)，剖宫产分娩为0.021 %(5/23 302)，2组比较，差异无统计学意义(χ2=1.521，P=0.217)。
二、子宫切除方式及手术原因
2例(2、6号病例)阴道分娩后子宫切除，分别在产后1.2 h和3.2 h，5例剖宫产分娩后子宫切除，1例为术后1.5 h，2例为术后3.0 h，1例为术后6.5 h，1例为术后26 d;全子宫切除1例(2号病例)，次全子宫切除6例;胎盘自娩3例，人工剥离4例;宫缩乏力导致产后出血4例(2、4、5、7号病例)，其中4、5号病例为巨大儿、产程延长导致宫缩乏力，2号病例为人为因素滥用缩宫素导致继发性宫缩乏力，7号病例，经产妇，高龄，无指征剖宫产引起宫缩乏力， 4例均进行了输血、输液、促宫缩等治疗，仅1例行了子宫动脉结扎，但出血仍然较多，行子宫切除;胎盘因素2例(胎盘粘连、胎盘植入)，其中3号病例初产臀位、妊娠延期。入院当天即行剖宫产术，胎儿娩出顺利，胎盘娩出延期，行人工剥离完整，大小为25 cm×20 cm×1 cm，胎盘附着处宫缩差，术中出血量较多，约400 ml，予按摩子宫，缩宫素、米索前列醇促宫缩治疗后关腹，术中生命体征平稳，术后35 min血压降为90/60 mmHg，心率为120次/分，宫底脐上两指，徒手进宫腔掏出积血块约1 000 ml，术后1 h，阴道出血未见减少，血压继续下降至80/52 mmHg，出血约3 000 ml，产妇凝血指标异常，出现弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation， DIC)，经输血、输液、促宫缩，子宫动脉结扎3 h后，产妇病情无好转，行次全子宫切除术，6号病例为胎盘植入，经产妇，前胎有产后出血史(当时具体情况不详)，胎膜早破5 h入院，第一、二产程进展顺利，胎儿娩出30 min后，胎盘仍未能娩出，行徒手人工剥离胎盘术，发现有4 cm×3 cm×2 cm部分胎盘植入，并有多量活动性出血约1 600 ml，即予输血、输液、促宫缩、缺损处肠线“8”字缝扎止血无效行子宫切除术，术后病理证实为植入性胎盘;1号病例因剖宫产切口感染导致晚期产后出血，该病例是临产4 h，宫口开5 cm时因“持续性枕横位，相对性头盆不称”急诊手术，羊水清，术中无伤口裂伤等异常情况，术中出血200 ml，术后持续发热，术后第3天查C反应蛋白(Creactive protein，CRP)为147 mg/L(出院时未复查)，考虑上呼吸道感染予两联抗生素补液治疗8 d，体温恢复正常1 d出院，住院期间子宫收缩好，血性恶露不多，出院后14 d(产后24 d)，产妇阴道出血量多于平时月经量，色转鲜红，在门诊经抗炎、促宫缩治疗2 d，出血一度减少，但于产后26 d出血量再次增多，即收住院经抗炎、促宫缩、止血、子宫动脉栓塞治疗等治疗、疗效欠佳，最后行次全子宫切除术;产妇均存活。7号病例子宫切除术后，由于医院内消毒隔离措施不到位，医疗护理不仔细，术后1周并发肺部绿脓杆菌院内感染，经三线抗生素抗感染、营养支持治疗1月后方病愈出院。4例发生DIC，经治疗后母子均平安。术后病检，粘连性胎盘1例、植入性胎盘1例，子宫肌炎、内膜炎伴肌壁坏死等共5例。见表1。
三、围生儿转归
新生儿均为活产，出生体重为2 900～4 800 g，巨大儿2例;Apgar评分10～10分3例，9～10分4例;妊娠结局，见表1。
讨 论
一、产科子宫切除的发生率
国外报道产科子宫切除的发生率为0.027 %～0.300 %[3]，国内报道为0.05 %～4.00 %[4、5]，本市的产科子宫切除发生率为0.012 %，阴道分娩的子宫切除发生率为0.006 %，剖宫产分娩的子宫切除发生率为0.021 %，其发生率均低于国内外报道的水平;剖宫产子宫切除是阴道分娩的3.5倍，与国内外报道的基本接近。但2种分娩方式的差异无统计学意义，可能和子宫切除病例较少有关。
二、手术指征分析
7例子宫切除的原因都是产科出血，其中4例为宫缩乏力导致的产科出血，分析原因，可能与对胎儿体重估计不足，影响对产程发展的正确估计和分娩方式的正确选择，对可能影响产科出血的因素预防准备不充分;不恰当地干预产程，缩宫素使用和观察不规范，宫缩过频过强，人为造成急产或者产程停滞，处理不及时导致继发性宫缩乏力都有关。另外有些基层医疗单位医务人员对子宫动脉介入栓塞术及卡前列腺素氨丁酸醇在临床的应用不熟练，错失了宫缩乏力产科出血的抢救时机，最终产妇出现休克、DIC，为抢救产妇生命，不得已进行子宫切除。2例为胎盘因素产科出血最终子宫切除，目前，随着多次妊娠，人工流产的增加，子宫内膜炎症、损伤增加，发生胎盘粘连、胎盘植入大幅增加，故多次孕产、刮宫等是产科子宫切除的高危因素[6]。还有1例为剖宫产切口感染导致晚期产后出血，最终行子宫切除，该病例术后体温持续异常，CRP异常升高，抗感染治疗不够，出院后血性恶露增加没有引起高度重视，也没有给予正确及时的处理，到产后26 d大出血病人休克行子宫切除。因此，加强对基层医务人员的业务培训，提升其业务能力，加强其对围生保健异常情况的识别和处理能力，对于提高产科质量，预防产科因素子宫切除也显得极为重要。表1 产妇手术情况及妊娠结局注：表中加*病例号为行“子宫动脉结扎”病例。
三、防范措施
1.加强宣教，提高妇女自我保健意识：对适龄妇女做好计划生育知识的宣教工作，采取有效的避孕措施，避免孕产前多次流产;对孕妇要宣教孕期保健的重要性，督促其定期产检，及早发现高危，及早干预，并做好阴道分娩的宣传，树立孕妇阴道分娩的信心。
2.规范产科子宫切除，严格把握剖宫产指征:本次分析剖宫产子宫切除是阴道分娩的3.5倍，可见剖宫产是产科子宫切除的高危因素。产科工作者对待剖宫产必须有清醒的认识，各级产科医院要严格掌握剖宫产指征，严格审批制度，特别是要尽量避免无指征剖宫产，减少无产兆剖宫产，努力避免产科因素的子宫切除。
3.加强围生保健管理，规范危重病人抢救程序:孕期要做好高危因素的评估，规范管理、出现超出本院处理能力或执业范围的情况时，应及时转诊;孕产妇住院期间应密切观察产程，按照“五防一加强”的要求处理分娩的整个过程;对产程中出现的异常情况应尽早识别，积极处理;产前、产时、产后的出血量必须按要求准确测量;当孕产妇出现紧急情况，可能危及孕产妇生命安全时，必须立即启动产科急救预案，按危重病人抢救程序组织全市性的抢救工作。以积极降低产科子宫切除的发生，保障母婴健康。
【参考文献】
1胡明，胡惠英，王桢，等.产科子宫切除67例临床分析[J].浙江预防医学，2007，19(9)，5456.
2向乾容.产科子宫切除26例临床分析[J].中国妇幼保健，2007， 22(5).579580.
3Korejo R，Jafarey S N.ObstetricshysterectomyfiveyearsexperienceatJinnahPostgraduateMedicalCentre.Karachi[J]. J PakMedAssoc，1995，45(4):8688.
4姚天.一例产科急症子宫切除术临床分析[J].实用妇产科杂志，1989，5(4):189.
5冯清雁.产科子宫切除16例分析[J].中国妇幼保健，2007，22(8):1130.
6杨琳.邵军晖.产科子宫切除16例临床分析[J].中国现代医生，2007，45(19)：28.