【关键词】 阴道 彩色多普勒 早期异位妊娠 诊断
异位妊娠是妇产科急腹症中常见疾病，及时准确的诊断甚为重要，近年来发病率有上升的趋势，在过去的20年内异位妊娠的发病率增加了4倍[1]，但在同一时期异位妊娠破裂所致的孕产妇死亡率明显下降，这是因为异位妊娠早期诊断如阴式超声检查的运用，及临床妇产科医生增加了对异位妊娠的早期诊断及治疗的认识。本组应用阴道彩色多普勒技术结合临床及实验室检查结果诊断异位妊娠，对本院经手术病理证实的68例异位妊娠患者进行回顾性分析，旨在提高超声医生对本病的诊断水平。
对象与方法
1.对象：大连市旅顺口区妇幼保健院及妇产医院2003年1月～2007年12月确诊并手术治疗的68例患者。年龄最大46岁，最小20岁，平均年龄(29±2)岁，其中94.1 %(64/68)有停经史，26.5 %(18/68)的患者有阴道不规则流血，19.1 %(13/68)的宫内有节育环，68例患者均有不同程度的下腹痛或酸坠感，30.9 %(21/68)的患者有早期妊娠反映，98.6 %(67/68)的尿人绒毛膜促性腺激(human chorionic gonadotropin， hCG)+，尿hCG弱阳1例，此例患者血βHCG为 23 KU/L，因下腹痛及阴道少量流血症状加之实验室检查结果，腹部超声未见宫内妊娠囊，临床高度怀疑异位妊娠，行阴道彩色多普勒做出诊断。
2.方法：采用PHLIPS HD11型彩色超声诊断，探头频率7.5 MHz。嘱病人排空膀胱，取膀胱截石位，阴道探头涂耦合剂外套无菌避孕套，再涂耦合剂缓慢放入阴道内做多角度扫查，首先检查宫腔，排除宫内妊娠，再检测双侧卵巢及周围有无包块，若有包块，则记录包块大小和血流，了解盆腔是否有积液。直接征象为附件囊性结构内见卵黄囊，胚芽及心管搏动;间接征象为在双附件处发现均质或不均质的实性结构，子宫直肠窝内有出血或血凝块，而宫内无妊娠囊。
结果
1.异位妊娠的部位：68例经阴道超声诊断早期异位妊娠中，94.1 %(64/68)为输卵管妊娠，其中81.3 %(52/64)为输卵管壶腹部妊娠，15.6 %(10/64)输卵管峡部妊娠，输卵管伞部和间质部各占1.6 %(1/64);5.9 %(4/68)为非输卵管妊娠，其中2例为卵巢妊娠，子宫残角妊娠和剖腹产子宫切口处妊娠各1例。
2.诊断时间：68例患者有98.5 %(67/68)经阴道彩色多普勒做出早期诊断，其中有 89.6 %(60/67)在停经5～7周做出诊断，10.4 %(7/67)因为平时月经不规律，生理排卵的不确定性影响，停经7～9周做出诊断。67例超声发现的异位包块为1.5～3.5 cm，66.2 %(45/68)患者第1次阴道超声做出明确诊断，33.8 %(23/68)病例经阴道进行2次和2次以上超声确诊。行2次和2次以上超声确诊的23例患者都是因为实验室检查确诊为妊娠，超声检查无法明确妊娠部位，在严密的观察情况下每隔48 h复诊1次阴道超声检查，有69.6 %(16/23)患者在第2次阴道超声中做出诊断，有30.4 %(7/23)的患者在第3次超声检查中确诊为异位妊娠，最终都在停经6～9周做出了明确诊断，超声附合率为98.5 %(67/68)。漏诊1例为宫内宫外联合妊娠，在本院做人工流产术后6 d患者突发下腹部疼痛尿妊娠试验阳性而被再次检查发现。
3.异位妊娠超声类型：68例早期异位妊娠声像图诊断未破裂型病例占64.7 %(44 /68)，其中4.4 %(3/68 )见胎心搏动，未破裂型的输卵管妊娠，输卵管妊娠包块&<4 cm，血βhCG&<1 000 U/L，可采取保守治疗，甲氨蝶呤0.4 mg/(kg·d)，肌肉注射，5 d为1疗程。治疗4～7 d测血βHCG并进行超声观察，局部用药采用超声引导或腹腔镜下将甲氨喋呤直接注入输卵管的妊娠囊内。流产型占35.3 %(24/68)。
4.治疗方法：68例患者中均手术治疗，67.6 %(46/68)为腹腔镜手术，有32.4 %(22/68)病例为手术治疗，68例手术后均送病理证实异位妊娠的诊断，其中44例未破裂型的异位妊娠，手术后的病理结果见新鲜绒毛，24例流产或胚亡型手术后的病理结果见少量绒毛或变性机化的绒毛，与阴道彩色多普勒检查所见包块的血流阻力相符合。
讨论
有关资料报道[2]，86.0 %的异位妊娠病人在妊娠后5～8周经阴道彩色多普勒超声第1次就可以正确诊断，95.0 %的病人都能够通过阴道超声1次或数次被检出，阴道彩色多普勒超声诊断异位妊娠的特异性为99.7 %，这与受腹壁厚度肠腔气体等因素干扰的影响超声诊断率较低的腹部超声有了明显的优势，并且诊断的时间可以提前1周左右。当然所有的诊断都需要有临床和实验室检查相结合，腹腔镜的应用可以更好地来证实诊断和治疗。
本研究应用阴道彩色多普勒技术结合临床及实验室检查结果诊断异位妊娠的准确率可达98.5 %(67 /68)。异位妊娠中输卵管妊娠最为多见，约占异位妊娠的95.0 %[1]，本组病例中输卵管妊娠占94.1 %，与该结果相近。
宫内早孕时，应用阴道彩色多普勒法可在孕卵着床处附近及扩张变形的螺旋动脉，为妊娠囊的滋养血管，在孕囊附近蜕膜内的强回声内可发现螺旋动脉的血流信号。相关文献报道[3]正常早孕时滋养血管血流阻力指数(RI)在0.46左右，当RI&<0.4时为低阻血流，常为滋养细胞侵犯子宫肌层的表现。当RI&>0.5时为高阻血流，常为早孕流产时出现。输卵管妊娠破裂，多见于妊娠6周输卵管峡部妊娠，若囊胚较小可被吸收，若过大则可在直肠陷凹内形成包块，由于该处输卵管肌层较厚，血运丰富，滋养细胞侵蚀到肌层时，可出现动静脉瘘，可检出高速低阻血流频谱(RI&<0.4)滋养细胞侵蚀肌层及浆膜最终穿破浆膜形成输卵管破裂，短期内可发生大量腹腔出血而使患者出现休克，也可反复出血，在盆腔与腹腔内形成血肿。因此在附件包块内出现高速低阻血流频谱，应高度警惕是否为输卵管峡部或间质部妊娠。输卵管妊娠流产多见于妊娠8～12周输卵壶腹部妊娠，阴道彩色多普勒于附件包块处常不能显示血流信号或见星点状状血流信号，常为高阻血流(RI&>0.5)为残存的滋养细胞侵蚀的组织所致。
阴道超声检查与腹部超声检查相比更接近盆腔器，不受肠腔气体干扰，不受腹部脂肪影响，患者无需膀胱充盈，减少患者就诊时间且高频探头分辨率提高，图像清晰，大大提高诊断准确率。且比经腹部超声异位妊娠的诊断早1周左右。阴道超声结合血流分析对早期异位妊娠的诊断，临床制定治疗方案，对保守治疗的监测、治疗方案的调整及评估异位妊娠的预后有重要价值，经阴道超声误诊原因受异位妊娠的胚芽发育不良，受精卵着床部位、生长大小、炎性反映等较多因素影响。另外，子宫位置异常，异位妊娠病灶过深，超声探头所能达到的探查范围(10 cm)阴道超声扫查无法发现，也会漏诊。异位妊娠注意与黄体破裂、卵巢囊肿破裂、盆腔包块相鉴别。阴道彩色普勒的广泛应用结合血hCG测定可作为早期诊断异位妊娠的不可缺少的重要手段。
【参考文献】
1. John Ma，James R，Mateer，主编.申亚伟，译.急症超声检查[M].天津：天津科技翻译出版公司，205.228.
2常才，主编.经阴道超声诊断学[M].北京：科学卫生出版社，1999.355.
3严英榴，杨秀雄，沈理.产前超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2003.8289.