【关键词】 输卵管 卵巢脓肿 超声 螺旋CT
输卵管脓肿(fallopian tube abscess，FTA)、输卵管卵巢脓肿(tuboovarian abscess，TOA)是急性盆腔炎的一种病症，需要尽快明确诊断，采取治疗措施，控制感染蔓延。大多数盆腔炎症根据临床表现及超声检查(ultrasonography，US)就可诊断，但部分部分临床症状不典型，需借助螺旋CT(spiral computed tomography，SCT)等检查与其他病变鉴别。本文回顾分析20例输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿US及SCT资料，探讨其影像特征。
对象与方法
1.对象：2003年10月至2007年12月，在本院行US及SCT检查，经手术及病理证实为输卵管与卵巢脓肿患者20例。年龄22～53岁，平均38.2岁。
2.临床主要表现与诊断：有下腹痛者占85 %(17/20)，其中下腹痛急性起病，病程7～10 d 8例，慢性病程2～7个月9例，无明显腹痛及不适感者占15 %(3/20)。既往有盆腔炎病史2例，引产后7 d后下腹疼痛1例，急性阑尾炎术后半年间断下腹痛1例，无明显诱因出现下腹疼痛13例、其中3例有阴道排液，3例自觉下腹部包块及体检发现盆腔包块，但无临床症状。伴有发热及白细胞升高8例，临床诊断为急性盆腔感染。尿频、尿急、尿痛、排便困难7例，临床诊断为盆腔炎。
3.US及SCT检查：采用GELogiq7超生诊断仪，被检查者憋尿，取仰卧位，对输卵管与卵巢进行多切面扫查。对诊断有疑义或不典型的病例，为明确诊断并为临床提供准确的诊断依据，采用TOSHIBA Aquilion 16层螺旋CT检查，扫描层厚5～10 mm，间隔5 mm，螺距0.828～1，120 kV，220 mAs;矩阵均为512×512。所有患者平扫完后均经肘静脉注射对比剂增强扫描，对比剂为碘海醇(300 g/L)，2 ml/kg体重，注射流率2.5 ml/s，延迟40 s、80 s扫描。 结果
经US和SCT检查、诊断，单纯输卵管脓肿6例，输卵管卵巢脓肿14例。后经手术病例诊断符合。
6例US显示，附件区管状或腊肠样囊性无回声，壁厚，内透声欠佳，见密集的点状强回声，卵巢结构观察不清，彩色超声波血流丰富，阻力指数(resistance index，RI)均大于0.5，子宫受压移位，初步诊断:单纯输卵管脓肿。因证据不足，行SCT检查。SCT表现为附件区管状囊性肿块4例，输卵管增粗2例，直径3.0～5.0 cm，管腔内为液性密度影及小分隔，管壁增厚，边缘不光滑，增强显示肿块管壁及分隔明显强化。SCT检查具有典型的扩张输卵管影像，管壁各期均有明显强化，以静脉期明显，子宫可见位移，诊断:卵巢脓肿。手术证实均为输卵管卵巢脓肿。
12例US显示，附件区多房性囊性包块，外形不规则，囊壁及分隔均较厚，无回声透声欠佳，彩色超声波壁及分隔上均见丰富的血流信号，RI均大于0.5。该包块与子宫界限模糊，其周围肠管壁增厚回声减低，子宫移位。初步诊断:多房囊肿瘤等。因诊断影像尚不十分清晰，行SCT检查附件区见多房性肿块，壁厚，外形不整，外缘模糊毛糙，强化壁及分隔各期均见层状强化及壁厚强化，以静脉期明显，包块侧未见正常卵巢结构，11例为输卵管卵巢脓肿，1例诊断为输卵管卵巢脓肿破裂盆腔腹膜炎，腹膜及大网膜，肠管表面均见多处小脓肿。手术得以证实。12例输卵管卵巢脓肿均表现附件区囊实性肿块，圆形或椭圆形或分叶状，边缘模糊，内有多房样分隔，分隔厚度，约为3～10 mm。3例肿块内看见扩张输卵管的管状结构。增强显示脓肿实性部分、囊壁及分隔明显均匀强化，囊性区无强化。
1例子宫左后方见囊实性肿块，外形不规则，壁及多处分隔均较厚，无回声透声欠佳，见密集点状强回声，彩色超声波壁及分隔均见较丰富的血流信号，该包块与子宫后壁界限模糊，相邻肌壁回声降低，血流丰富，与直肠界限模糊，肠壁增厚，回声减低，US诊断:不除外肿瘤可能。SCT显示，盆腔多房性肿块，强化壁及分隔均见强化，包块内见低密度气体影像，直肠周围，骶骨前脂肪水肿模糊，子宫骶骨韧带增厚。肝周见弧形低密度，提示盆腔脓肿，肠瘘，肝周积液，诊断：盆腔脓肿、肠瘘、肝周炎。手术后得到证实。
1例左附件彩色超声波见一实性肿块，形态欠规整，边界欠清晰，内部回声不均，US未见血流信号，诊断：实性团块，性质待定。SCT检查，密度不均，边界欠清，诊断为脓肿。手术后得到证实。
讨论
大部分输卵管卵巢脓肿病例根据临床及超声表现即可诊断，但部分诊断困难者需借助SCT与卵巢脓肿或囊肿、子宫内膜囊肿及盆腔其他来源的脓肿进行鉴别。如本文其中1例左附件彩色超声波见一实性肿块，形态欠规整，边界欠清晰，内部回声不均，彩色超声波未见血流信号。诊断为实性团块，性质待定。后行SCT检查，密度不均，边界欠清，诊断为脓肿。单纯进行超声不能明确诊断，必须进行SCT检查才能明确病变的性质、内部结构及与周围组织间关系，排除肿瘤，因此进行SCT检查是十分必要的。
1.输卵管卵巢脓肿的SCT表现：输卵管卵巢脓肿的SCT直接征象为附件区厚壁多房囊性或囊实性混合肿块，本组出现9例，囊内多有分隔，外缘模糊，囊壁呈厚壁分层强化特点;附件区常伴随有增粗积液或积脓的输卵管管状结构影或腊肠样输卵管征象，本组出现上述征象6例。其他盆腔伴随炎症表现，炎症向后蔓延，由于局部水肿或纤维化可造成子宫骶骨韧带增厚及骶前、直肠周围脂肪层密度增高，本组出现上述征象9例;炎症向后蔓延还可累及直肠和乙状结肠，SCT可见子宫直肠窝内囊实性肿块与直肠前筋膜黏连，局部脂肪线消失及肠管受压改变，钡灌肠见到受累的肠壁呈“梳齿”样改变有助于诊断。右侧输卵管卵巢脓肿常合并急性阑尾炎，本组3例中2例手术证实伴有急性阑尾炎，1例为急性阑尾炎术后半年发生右侧附件脓肿，因而右侧附件脓肿和阑尾炎症可能互为因果。炎症还可造成盆腔内小肠、肠系膜、大网膜及盆壁组织的黏连，本组手术证实大网膜炎性黏连1例，CT见盆腔前腹膜及局部肠壁显著增厚。
盆腔感染性病变很少发生在绝经后的妇女，临床偶尔也会遇到，表现为绝经期后出血及盆腔肿块，有患者是因宫腔内节育器留置而导致绝经后附件感染。绝经后妇女盆腔感染常伴随其他疾病，本组1例有多年糖尿病、糖尿病肾病的基础，是造成其输卵管卵巢脓肿的重要原因。
2.妇女盆腔炎症性病变的鉴别诊断：SCT诊断输卵管卵巢脓肿需要与卵巢附件肿瘤相鉴别，后者也表现为附件囊实性肿块，可伴有输卵管管状结构影，给鉴别诊断带来困难。但输卵管卵巢脓肿在增强扫描时，脓肿壁呈厚壁分层状强化，结合因炎症水肿及纤维增生造成的子宫骶骨韧带增厚，直肠周围、骶前间隙脂肪层密度增高及临床感染迹象有助于二者的鉴别。
SCT诊断输卵管卵巢脓肿还应注意与盆腔内憩室炎、急性阑尾炎及小肠炎症等感染病变相鉴别。由于正常输卵管系膜向前上方拱形弯曲与卵巢系膜相连，输卵管卵巢脓肿造成的卵巢及卵巢系膜脓肿会推挤输卵管系膜前移，并推挤子宫向前、向对侧移位，据此可与其他来源的盆腔脓肿相鉴别[1]。文献报道，螺旋SCT对于输卵管卵巢脓肿与急性阑尾炎鉴别有较高的准确性和特异性，薄层SCT扫描更有助于显示阑尾形态。
SCT图像难以鉴别输卵管卵巢脓肿和子宫内膜脓肿，其敏感性和特异性不如超声和磁共振[2](magnetic resonance imaging，MRI)，特别是MRI因其能显示不同时期内膜囊肿的出血成分，对二者的鉴别具有很高的特异性。
由于附件感染或脓肿好发于育龄期妇女，在US能明确诊断时，应避免再用SCT做盆腔检查，以防止不必要的局部辐射作用。但在US难以与附件肿瘤鉴别时，或是经阴道US达不到足够的观察野时，SCT可提供更多的影像证据，除能观察肿块特征外，还可显示宫旁软组织及盆腔内伴随的炎症，有助于确定炎症范围和伴随的合并症，因此CT不失为鉴别诊断的辅助手段[3]。MRI也是本病重要的影像检查手段，但因设备昂贵，普及率受到限制。
【参考文献
】
1Wilbur AC， Aizenstein RI， Napp TE.CT findings in tuboovarian abscess[J].AJR，1992，158:575579.
2Woodward PJ，sohaey R，Mezzetti TP Jr. 3 Endonmetriosis:radiologic pathologic correlation[J].Radiographics，2001，21:193216.
3Varghese JC， Gervais DA. Transvaginal catheter drainage of tuboovarian abscess using the trocar method:technigue and literature review[J].AJR，2001，177:139144.