关于剖宫产术后切口脂肪液化的诊断和治疗

　　　　　　作者：姜玉娟 郎晓多 张健光

【关键词】 剖宫产 术后切口 脂肪液化 诊断 治疗

近年来随着围生医学的发展及物质生活水平的提高等多种因素的影响，孕期肥胖、高龄人数比例不断增加，从而导致剖宫产率呈逐渐上升的趋势，其并发症也相应增多，切口脂肪液化就是创口愈合过程中容易发生的一种并发症。本文分析24例剖宫产术后发生切口脂肪液化的原因，并提出治疗和预防的原则。

　　对象与方法

　　1.对象：2003年1月～2006年12月，在本院剖宫产术后切口发生脂肪液化24例，年龄21～36岁，平均年龄24.5岁。

　　2.术后切口脂肪液化的诊断标准:[1]：(1)发生在术后 5～7 d，切口有较多渗液外，无其它自觉症状;部分病人于常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液。(2)切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见飘浮的脂肪滴。(3)切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死现象。(4)渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。本文24例均符合以上标准。

　　2.治疗方法：根据不同的切口情况，采用不同的治疗方法。1)切口渗液少，部分愈合不良，拆除暴露的缝线，清除液化和坏死组织，保持引流通畅，用生理盐水和过氧化氢冲洗2～4 d，同时内置庆大霉素盐水纱条引流，每日换药1～2次，2～3 d待组织新鲜后，在伤口内倒满高渗糖(白糖或50 %葡萄糖)，再以蝶形胶布固定，隔日1次返院，5～10 d后拆除蝶形胶布;2)切口大量渗出液，全层均不愈合，皮下组织游离，拆除缝线，用生理盐水、过氧化氢冲洗，再用无菌纱布清创，吸净渗液，将ɑ糜蛋白酶2 mg均匀洒于创面，最后用无菌蝶形胶布固定创口，消灭死腔，3～5 d后换药。开始时即辅以红光照射伤口，照射头距离切口6～8 cm，每天2次，每次15 min，直至切口愈合。在以上2种方法治疗过程中口服抗生素(无青霉素过敏史服用青霉素类或头孢类，有过敏史的服用红霉素类)预防感染。

　　结果

　　本院分娩总数2 268例，剖宫产率50.6 %(1147/2 268)，发生脂肪液化24例，占2.1 %(24/2 268)。24例脂肪液化的患者中，根据体重指数，16例超重，贫血和营养不良5例，妊娠期高血压2例，糖尿病1例。同时3例伴医生缝合技术不当，1例伴切口暴露时间较长。

　　24例中，切口渗液少，部分愈合不良的占75 %(18/24)，经治疗，切口长出新鲜组织平均为2～3 d，切口愈合时间为5～14 d;切口大量渗出液，全层均不愈合，皮下组织游离的占25 %(6/24)，经治疗，切口愈合时间为11～20 d。所有病人无Ⅱ期缝合，无1例发生院内感染。

　　讨论

　　1.术后切口脂肪液化的原因：根据本文患者的情况并结合有关文献报道，脂肪液化可能与下列因素有关。(1)多发生在肥胖病人。本文有16例超重，占2/3。其可能与脂肪组织本身血运较差，手术切断与切口交叉的血管，使其血运更加减少。切口愈合过程中所需的营养成分有部分由皮肤层和前鞘层弥散提供，一旦本身血运提供和弥散而来的养料不足以满足需要，则脂肪细胞因缺乏营养坏死液化，发生无菌性炎症，使切口愈合延迟。肥胖病人切口液化发生率较高的原因与脂肪层过厚，为了暴露良好，难免来回移动拉钩，有时用力牵拉，使组织损伤，而受损伤后营养缺乏更加明显有关。(2)医生的缝合技术不当是切口愈合不良的另外原因。本文有3例属于此原因。在缝合时缝扎过紧影响血液循环使组织坏死，缝扎过松止血不彻底，渗出物过多;缝合留有死腔则可扩大局部炎性反应，缝合组织层次对合不良也会导致愈合时间延缓[2]。 (3)营养不良等。本文3例为中度贫血，2例为轻度贫血。妊娠期高血压、糖尿病、贫血及营养不良等，可明显影响蛋白及胶原的合成，身体末梢循环、组织抵抗力和愈合能力差，也是脂肪液化的原因之一。 (4)各种机械性刺激，如粗暴操作、拉钩压榨、止血不彻底、结扎大块组织、切口长时间暴露使组织脱水等，均加重脂肪组织的血运障碍和氧化分解反应，这可能是脂肪液化的主要机理。本文有1例手术时间超过1.30 h。 (5)高频电刀的使用。由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表性烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍，术后脂肪组织发生无菌性坏死，影响切口愈合[3]。

　　3.切口脂肪液化的治疗：及早处理和充分引流是治疗关键。处理的早晚对切口的愈合关系密切。早期少量的液化脂肪引流排出后，留下腔隙较小，经加压包扎后可以很快愈合。如果渗液较多，应果断拆除部分或全部缝线及加强引流。引流通畅可以防止脂肪液化的加重并促进肉芽组织生长。另外治疗也应根据切口愈合情况，采取不同的治疗方法。高渗糖可使伤口周围细胞处于高渗状态，减少创面渗出，并有黏合作用，配碟形胶布的拉拢能消灭残腔，更利于组织愈合。本文有18例通过此法得到治愈。ɑ糜蛋白酶为蛋白分解酶，能迅速分解坏死组织，使其变得稀薄，利于引流排除，加速创面净化，从而有利于肉芽组织生成。而红光照射治疗，可改善局部血液循环，促使损伤的细胞释放出生长因子，刺激周围细胞的生长;还可促进细胞的新陈代谢，加强组织再生能力，有利于组织修复。二者联合应用可加快切口的愈合。本研究应用高渗糖和ɑ糜蛋白酶辅以红光照射治疗方法简单，疗效满意，值得推广。

　　4.切口脂肪液化的预防。预防切口脂肪液化要从围手术期和手术操作多方面入手。(1)术前治疗原发病。糖尿病、高血压及贫血患者要积极治疗，改善微循环，增加组织的抵抗力。(2)做腹壁切口时尽量一次性切开皮下脂肪全层，避免反复多次切割脂肪层。手术时注意用盐水纱布保护脂肪层。术中拉钩动作轻柔，避免使用暴力和反复移动拉钩，尽量减少对组织的压榨伤。尽量缩短切口暴露时间。(3)缝合腹膜后用生理盐水或甲硝唑冲洗切口及纱布擦除游离失活的脂肪组织。(4)缝合时应将皮下组织全层缝合，不留死腔是关键要素。缝合、打结动作轻柔，减少脂肪组织割伤。打结松紧以切口对拢为原则，过松皮下容易积液，过紧影响局部血运。(5)对肥胖病人，若皮下脂肪组织过厚，可术中放置皮下引流条，24～48 h后拔除，同时术后用红光照射切口，保持切口干燥，预防脂肪液化的形成。(6)慎用电刀。尤其对肥胖病人尽量避免使用。如使用时，可将电刀强度调到刚能切割组织为宜，避免以高强度电流切割及反复切割组织，并缩短电刀与脂肪组织接触时间[3]。

参考文献