关于妊娠合并粒细胞缺乏症1例

【关键词】 妊娠 粒细胞缺乏症

　 患者 女性，25岁，体健。月经规律，孕2产2。首次妊娠，末次月经2005年4月11日，孕期无毒害物质接触史，2005年 8月8日孕17周，因发热、咽痛1周，化验血常规示白细胞缺乏，入本院血液科。查体：体温37.9 ℃，呼吸25次/分，脉搏120次/分，血压13/8 kPa，轻度贫血貌，左侧咽腭弓充血，双侧扁桃体不肿大，心肺及腹部无异常。血常规：血红蛋白86.2 g/L，白细胞0.63×109/L，中性粒细胞34×109/L，血小板149×109/L，各系白胞形态无异常。诊断：1.粒细胞缺乏症;2.左侧扁桃腺周围炎;3.妊娠17周。入院后即行骨髓穿刺，显示骨髓增生活跃，粒系增生活跃，早幼粒细胞比例增高，其余各阶段比值形态大致正常;红系增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主，形态未见异常;淋巴细胞及巨核细胞未见异常。认为白细胞缺乏为感染中毒引起，给予头孢二代静点、粒细胞集落刺激因子注射(150 μg，每日2次)，治疗9 d再行骨穿骨髓象同前。患者扁桃体周围炎控制，多次化验血常规显示：白细胞无明显变化(白细胞0.44×109/L～0.9×109/L，中性粒细胞0.29×109/L～0.36×109/L)，住院20 d病情稳定，出院观察。出院后定期复查血常规，白细胞最高至1.9×109/L，未处理。孕期其它经过正常。2006年1月15日妊娠39+4周，出现临产先兆入院。查体：轻度贫血貌，心肺未闻异常，肝脾触及不满意，产科无特殊情况，血常规:血红蛋白81 g/L，白细胞1.52×109/L，中性粒细胞0.72×109/L，血小板141×109/L;肝肾功能、血凝4项等化验及肝胆脾超声均无异常。诊断：1.妊娠39+4周孕1产0枕位;2.白细胞减少症;3.贫血(轻度)。入院后连续3 d复查血常规，白细胞均低于1.0×109/L(0.66×109/L～0.83×109/L)，中性粒细胞均低于0.50×109/L(0.30×109/L～0.35×109/L)，诊断粒细胞缺乏症，应用广谱抗生素、粒细胞集落刺激因子，输血浆200 ml。因胎儿窘迫于1月18日在局部麻醉下行剖宫产术，剖一健康活女婴，术程顺利，术中出血不多。术后次日输入机采白细胞1个，术后第1、3、5、7天复查血常规结果无明显变化。患者身体恢复良好，于术后第7天签字出院。出院后口服利血生、鲨肝醇等升白细胞药，每周查血常规，自半月后白细胞逐渐回升，至产后2个月恢复正常，随访新生儿发育正常。以后未再监测血象及进一步明确诊断。

　　患者于2007年再次妊娠，末次月经9月5日，孕2+月感冒，咽痛、咳嗽，无发热，在村诊所输入青霉素、双黄连6 d痊愈，孕期经过顺利，妊娠27周当地县医院检查，化验血常规：白细胞0.9×109/L，中性粒细胞0.47×109/L，未治疗，未复查。6月8日孕39+3入院待产。查体：轻度贫血貌，余无异常。血常规：血红蛋白82 g/L，白细胞0.93×109/L，中性粒细胞0.84×109/L，血小板118×109/L。诊断：1.妊娠39+3周孕2产1枕位;2.粒细胞缺乏症;3.贫血(轻度);4.瘢痕子宫。当日即行子宫下段2次剖宫产术、双侧输卵管结扎术，顺利剖一健康活男婴。给予头孢他啶静点及抗贫血药口服，因患者拒绝应用及上次住院治疗经验，未再应用粒细胞集落刺激因子，术后第1、3、5 d动态复查血常规均显示白细胞缺乏，最低值白细胞0.66×109/L，中性粒细胞0.34×109/L。患者身体恢复好，住院7 d出院。出院后定期复查血常规，2周后白细胞开始回升，至产后6周恢复至正常范围。

　　讨论

　　正常妊娠后白细胞有一定程度升高，自妊娠7周开始，至30周达高峰，约增加50 %，其计数值由非孕期的平均7.0×109/L增至10.0×109/L，一般在9.5×109/L～12×109/L，临产及产褥期显著增高，偶可高达25×109/L，持续至产后2周以后，以中性粒细胞增多为主，淋巴细胞无明显增加，单核细胞和嗜酸性粒细胞几乎无改变[1]。白细胞减少多见于感染，尤其是革兰氏阴性杆菌及某些病毒感染，如伤寒、副伤寒以及流感、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒感染时，还常见于血液系统疾病，如再生障碍性贫血、非白细胞性白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞性贫血、严重缺铁性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等，也常见于物理化学因素损伤及自身免疫性疾病等[2]。

　　妊娠合并白细胞减少及粒细胞缺乏罕见。此例患者平素体健，无明确感染及系统性疾病史，无毒害物质接触史。2次妊娠后均出现白细胞、粒细胞明显减少及缺乏。2005年首次妊娠3个多月时因上呼吸道感染化验显示白细胞明显减少、粒细胞缺乏，骨髓穿刺未提示有价值的信息，仅显示骨髓增生活跃，考虑为感染中毒所致，使用抗生素治疗感染控制，但白细胞减少无明显恢复，足量应用粒细胞集落刺激因子无反应，合并白细胞减少继续顺利妊娠至足月，剖宫产术后恢复好，产后半月白细胞开始恢复，至8周恢复至正常范围。2007年再次妊娠，至妊娠27周时产前检查发现白细胞明显减少，无不适，未治疗，至足月妊娠行2次剖宫产，恢复良好，产后2周白细胞开始恢复，至6周正常。

　　分析本例患者2次妊娠后白细胞明显下降、粒细胞缺乏的诊治经过，似乎不支持感染中毒的诊断，其病情也与一般白细胞减少不符合。考虑为妊娠特发性的，可能为患者体质特殊，妊娠后胎儿刺激母体组织产生某种物质，作用于骨髓阻滞白细胞进入血循环，或释放入血使白细胞破坏，或与粒细胞结合使其不能被检测。此为临床上该类特殊患者的处理提供了一定的借鉴经验。本研究认为，临床上遇到此种情况，首先应排除全身各系统器质性病变所致的白细胞减少、缺乏，进行必要的化验检查，如动态监测血常规、肝功能测定、必要的重复骨髓穿刺以及肝胆脾超声等等，在排除器质性病变的基础上，密切观察病情变化，加强产前检查，注意支持治疗，产时应用广谱抗生素预防感染，以帮助患者顺利度过孕产期。建议产后行骨髓穿刺等进一步检查，明确骨髓造血情况。本例患者处理上的不足之处在于首次妊娠终止后未能进一步检查，明确诊断，再次妊娠后也未能定期产前检查以便及早发现病变。最大的遗憾是新生儿出生后未能留脐血了解新生儿血液状况，且因患者及家属的依从性差未能对小孩进行必要的化验检查。

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参考文献