关于剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠3例

【关键词】 剖宫产 子宫瘢痕 妊娠

剖宫产切口部位妊娠是剖宫产远期并发症之一，过去较罕见，但近年随着剖宫产率的上升而迅速增加。本病早期诊断困难，初诊误诊率高，处理不当易导致难以控制的大出血，甚至危及患者生命，部分以子宫切除为结局，给年轻患者带来终生遗憾。本研究旨在探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床特点和诊断治疗的方法。

　　病例报告

　　例1 患者32岁，剖宫产术后7年，于2005年3月12日因“停经39+3周，瘢痕子宫”行第2次剖宫产术，术中见胎盘位于子宫下段瘢痕处，胎盘附着处子宫肌层较薄约0.3 cm，取出胎儿后，胎盘黏连难以分离，宫体注射缩宫素20 IU，静滴缩宫素20 IU，同时按摩子宫，加强子宫收缩，手取胎盘，胎盘剥离困难，剥离面渗血，子宫软如布袋，给予BLynch式缝合子宫，付肾素盐水纱布填塞宫腔压迫止血，效果均欠佳，术中出血约1 500 ml，补血补液的同时向家属交待病情，行子宫次全切除术。术后7 d痊愈出院。

　　例2 患者30岁，剖宫产术后5年，因“停经60 + d，反复阴道大量流血”，于2008年1月27日入院。末次月经2007年11月27日，停经后曾2次发生阴道大量流血，尿妊娠试验阳性。B超示子宫下段靠近宫颈处见3.8 cm×2.2 cm孕囊，内有胎芽2 cm。在门诊行清宫术，术中阴道大量流血，经使用缩宫素20 IU，肌注，米索前列醇400 μg舌下含化后仍不能止血，迅速给予补液输血治疗，并行子宫动脉栓塞止血后，再行米非司酮加甲氨蝶呤保守治疗，待血人绒毛膜促性腺激素(HCG)下降到98 μg/L，行清宫术，送病理报告为坏死的绒毛及蜕膜组织。

　　例3 患者28岁，剖宫产术后2年，于2008年12月10日因“停经50+ d，阴道流血1周”就诊，妇科查体：子宫增大如50 d妊娠大小，质软，子宫峡部膨出。尿妊娠试验阳性，血HCG 1 136 μg/L，妇科彩超示孕囊位于子宫下段，周围血流丰富。诊断为瘢痕妊娠。因患者阴道流血不多，给予药物保守治疗，米非司酮25 mg，每日2次，共3 d。甲氨蝶呤50 mg，肌注，另50 mg宫腔内注药。密切观察阴道流血情况。10 d后复查血HCG下降为521 μg/L，宫腔内孕囊无生长，行甲氨蝶呤第2次用药，再10 d后血HCG下降为104 μg/L，行清宫术，手术顺利，出血不多，送病理报告为坏死的绒毛及蜕膜组织。1周后血HCG恢复正常。

　　讨论

　　1.临床特点与诊断：本病临床表现无特异性，现也无明确的诊断标准。凡有剖宫产史的再次妊娠出现阴道不规则流血，应警惕剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠。

　　(1)按妊娠部位分类。①内生型。孕囊生长在瘢痕部位，向宫腔内生长，这种类型妊娠可到足月，但易出现威胁生命的大出血，妊娠中晚期易发生子宫破裂。病例1就是此种类型。②外生型。妊娠种植在瘢痕部位，向膀胱和腹腔生长，早期就易出现子宫破裂和阴道流血。1997年Fodin等[1]最早利用阴道超声和核磁共振(MIR)诊断瘢痕妊娠。

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　　(2)诊断标准。①无宫内妊娠证据;②无宫颈管妊娠证据;③妊娠囊生长在子宫下段前壁;④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺损。严格的诊断标准还应包括胎盘附着部位必需有宫颈腺体，胎盘组织紧密附着宫颈，膀胱与孕囊之间的距离小于5 mm。此外还应与宫颈妊娠相鉴别。宫颈妊娠阴道流血多，子宫肌层完整，宫颈管气球样增大，宫腔内有沙漏样改变。2003年邵文群等[2]提出以下几点有助于瘢痕妊娠的早期诊断。①有剖宫产史;②停经后阴道不规则流血;③多普勒超声提示子宫峡部增大，瘢痕部位有一妊娠囊和混合性包块，突向子宫前壁，呈浸润性生长，周边血流丰富，妊娠囊和膀胱之间有一层薄的处于破裂前状态的子宫肌层，其他部位肌层回声均匀。

　　2.治疗：本病目前尚无统一的治疗方案。本院多采用甲氨蝶呤(MTX)配合米非司酮药物保守治疗。MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡。二者配合有协调作用。

　　(1)药物保守治疗方法。①全身治疗。米非司酮25 mg，每天2次，3 d;MTX单次注射50 mg，肌肉注射，1周后重复上述方案。多次MTX治疗法20～40 mg，肌肉注射，4～5次为1个疗程。两法均至血HCG下降到100 μg/L以下，再行清宫术。②局部治疗。MTX、氯化钾、高渗葡萄糖孕囊内注射。③联合治疗。子宫动脉栓塞后再行药物保守治疗。经股动脉穿刺子宫动脉插管栓塞术治疗宫颈妊娠出血或妇产科急症大出血等有多篇成功报道。单莹等[3]报道子宫动脉栓塞在本病的治疗中发挥着重要作用，可用于止血和预防大出血，同时保留了生育功能，栓塞可采用中效可吸收的新鲜明胶海绵颗粒，明胶海绵通常在7～21 d后吸收，约3个月可完全吸收，被阻塞的子宫动脉再通，使子宫功能不受影响[4]。无论怎样本病不宜未经治疗即行清宫，否则术中大出血是难免的。凡疑诊病例均宜先行超声检查明确孕囊着床部位，确诊后可行杀胚治疗，待血HCG下降后方可行清宫术。

参考文献

　1Fodin PA， Bassil S， Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril，1997，67(2):398400.

　　2邵文群，郑斐，石一复.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5例临床分析[J].中华妇产科杂志，2003，38(6):366367.

　　3单莹，范定升，金力.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例分析[J].中国实用妇科与产科杂，2006，22(2)：131132.

　　4李麟荪，主编.介入放射学[M].北京:中国科学技术出版社，1990.103.