关于BLynch子宫缝合在剖宫产术出血的临床应用

【关键词】 BLynch子宫缝合 剖宫产术 出血 临床应用

近年来，由于珍贵儿及一些不愿阴道分娩的产妇要求剖宫产等社会潜在因素的影响，剖宫产率逐年上升，而剖产术中大出血的处理一直被视为棘手的问题。产后出血是危害孕产妇身体健康的主要疾病，也是引起孕产妇死亡的主要原因。剖宫产术时出血量明显多于阴道分娩，美国统计不同分娩方式失血量不同，阴道分娩平均5 00 ml，剖宫产术约1 000 ml，剖宫产术的产后出血率高达40 %～50 %，其中因宫缩乏力引起的出血占80 %以上[1]，既往在采取按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔填塞纱布、压迫子宫动脉、结扎子宫动脉上行支等方法均不能控制的子宫出血，为抢救产妇生命，多行子宫次全切除术，这不仅使患者永久失去生育功能，还能造成严重的心理创伤，同时极易引起医疗纠纷。本院对剖宫产术中大出血的患者行BLynch子宫缝合治疗，取得满意效果，现报告如下。

　　对象与方法

　　1.对象：2008年5月～12月在本院剖宫产术中出现难以控制的子宫出血，失血量均超过500 ml，采用缩宫素及手法按摩子宫，热生理盐水纱布覆盖子宫，宫腔放置米索前列醇600 mg均无效，行BLynch缝合的18例患者。平均年龄28.6岁，平均孕周39周，其中初产妇6例，经产妇12例，所有患者均为硬膜外麻醉。

　　2.剖宫产手术指征及出血原因：18例中前置胎盘2例、胎盘早剥1例、剖宫产史(瘢痕子宫)5例，产程停滞3例、胎儿宫内窘迫2例、妊娠期高血压疾病3例、羊水过多1例，巨大儿1例。剖宫产术中出血最主要原因是子宫收缩乏力，前置胎盘、胎盘粘连、凝血功能障碍引起的产后出血。

　　3.剖宫产术中出血的常规处理：剖宫产术中因子宫收缩乏力，前置胎盘、胎盘粘连、凝血功能障碍引起的产后出血，用手法按摩和子宫肌壁肌注缩宫素20 IU及1 000 ml林格氏液加入20～40 IU缩宫素，以250～500 ml/h速度持续静脉滴注、热盐水纱布覆盖子宫、宫腔填塞纱布、宫腔放置米索前列醇600 mg等方法均无效时将子宫体托出腹腔外，先估计成功率，用双手加压子宫体10 min后出血控制者，行BLynch子宫缝合术。

　　4.BLynch子宫缝合指征及方法[2]：BLynch缝合术用于前置胎盘、胎盘黏连引起的产后出血时，同时结合胎盘剥离面作“8”字缝合止血后，再行子宫BLynch缝合术。BLynch缝合采用1号快薇乔可吸收线的70 mm圆针，从子宫切口右下缘下方3 cm，并距右侧缘3 cm处穿入子宫;此针在子宫切口上缘3 cm，并距侧缘4 cm(因为子宫上段渐变宽)处穿出;带针的肠线越过宫底并压在距右宫角约3～4 cm宫底处;右侧后壁进针点与前侧同一水平垂直穿入;由助手尽力压迫，帮助拉紧肠线，从左侧壁与右侧相同标志处穿出;穿到后方的肠线像右侧一样垂直地绕过宫底到前方，压在左侧宫底，并将针线下方3 cm处出针;将缝线两端在助手双手加压的条件下牵拉，加压见阴道无出血，逐继续牵拉拉紧，同时避免损伤，检查无出血后，即结扎打结。再常规缝合子宫下端横切口。对于出血急的同时缝扎子宫动脉上行支。BLynch子宫缝合术的子宫如南方农村的背篼样的形态，称为背篼法。

　　5.疗效判断标准：有效为子宫收缩良好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常;无效为子宫收缩不良或顽固性子宫收缩乏力，质软，出血不能控制，生命体征恶化，尿量&<30 ml。

　　结果

　　12例BLynch子宫缝合完成即迅速止血;6例缝合完成后仍有少量活动性出血，持续8～10 min停止。14例未输血，2例输红细胞2 IU，2例输红细胞4 IU。术后均常规肌肉注射缩宫素10 IU， 2 d.并用抗生素治疗，术后无因阴道出血须行子宫切除术者，无产妇死亡。产后42 d回院随诊，18例均子宫复旧良好，无产褥期子宫异常出血发生，妇科检查正常。

　　讨论

　　剖宫产术中大出血是产科医生在剖宫产术中随时可能遇到的问题，其处理令产科医生非常棘手。既往保守治疗多采用宫腔塞纱布，其缺点是感染及2次出血。黄瑾等[3]报道盆腔动脉的结扎成功率仅为33.3 %，对于顽固性出血而切除子宫者，由于妊娠期盆腔充血水肿，行子宫切除时手术难度很大，术中易发生出血及周围脏器副损伤，术后永久性丧失生育功能，出血难以控制是产科急症子宫切除的指征之一。

　　BLynch子宫缝合术是制止剖宫产术时宫缩乏力致子宫出血的良好方法，BLynch子宫缝合术系英国Imilton keynes医院报告一种外科手术控制产后出血的缝合方法，由BLynch等在1997年首次报道[4]。本文资料表明，在保守治疗无效时急行BLynch子宫缝线法，通过缝线的走向加压而迫使子宫体收缩，能明显减少盆腔动脉搏动压，手术操作简单易掌握，可取得满意的临床效果。

　　本组18例患者经Blynch缝合术与其他止血方法比较，很快止血，效果确切，手术时间短，损伤小，恢复快，不良反应小，保留子宫法与其他止血方法比较，对于基层医院缺乏血源，髂血管结扎不能准确到位的，确为一种实用的好方法。开展该缝合术可避免一些医疗纠纷，减轻患者的额外经济负担，有良好的社会效益，值得基层医院推广应用。

　　本文资料显示，当剖宫产术中到时顽固性出血时，要及时早用，为抢救患者争取最佳时机。其次，行BLynch子宫缝合术，要注意不要损伤周围脏器，当膀胱位置较为高时一定要稍向下推膀胱。从子宫后壁进出针时要确切地扎入子宫肌层，避免损伤阔韧带内的输尿管。缝合后缝线打结时的松紧一定要适度。既要达到止血目的，又要避免缝线过紧损伤子宫。

参考文献

　1高云荷.产后出血原因及高危因素分析[J].实用妇产科杂志，2003，19(5):258259.

　　2BLynch C， Coker A， Lawal A H， The BLynch surgical technique for the control of massive Postpartum haemorrhage:an alternative to hystectomy? Five cases repoted[J]. Br J Obstet Gynecol，1997.104(1):372375.

　　3黄瑾，顾美皎，方玲 ，等.难治性产后出血干预治疗方法的对比研究[J].中国实用妇产科杂志，2004，20(6)：343.

　　4曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].北京人民卫生出版社，2000.803.