【关键词】 剖宫产 术后出血 临床分析
近年来，随着剖宫产率的逐步上升，由手术所致的并发症有明显上升趋势，其中最主要的并发症为术中出血，本文通过对本院剖宫产后2 h出血情况进行临床分析，以探讨剖宫产后出血的原因及防治措施。现将结果报告如下。
对象与方法
1.对象：2006年1月～2008年12月在本院分娩共7 530例，剖宫产2 701例，剖宫产率为35.5 %(2 701/7 530)，其中2006年剖宫产率为32.8 %(651/1 985);2007年剖宫产率为35.6 %(916/2 575);2008年剖宫产率为38.1%(1 134/2 970);剖宫产孕妇年龄22～40岁，平均(25.3±2.8)岁;孕周30～42周，平均(39.5±1.5)周;新式剖宫产占99.9 %(2 699/2 701);古典式剖宫产占0.1 %(2/2 701);首次剖宫产占94.8 %(2 560/2 701)，再次剖宫产占5.2 %(141/2 701);连续硬膜外麻醉占54.9 %(1 483/2 701)，腰硬联合麻醉占45.1 %(1 218/2 701)。同期无明确指征(社会因素)的剖宫产者340例为剖宫产组，占剖宫产的12.6 %(340/2 701)，抽取的同期经阴正常分娩的350例产妇为阴道分娩组，比较2组产后2 h出血量。
2.预防剖宫产后出血的措施：剖宫产术中常规在胎儿前肩娩出后20 IU缩宫素加入林格氏液静脉滴注，胎儿娩出后20 IU缩宫素宫体注射，必要时400μg米索舌下含化或肛入;采用子宫动脉上行支结扎及BLynch缝合术。
3.产后出血测量法和诊断标准：钳破胎膜先用吸引器吸出羊水至腹部按压不再有羊水流出后，钝性扩大切口娩出胎儿，助手继续将后余羊水吸净后更换负压瓶，收集术中出血;术后将血盘置于产妇臀下清理产道内的积血;纱布浸透不滴血10 cm×10 cm为10 ml面积法计算失血量;术后2 h阴道出血使用专用纸垫收集，称重法计算失血量，按1.05 g=1 ml最后累计即为剖宫产术中术后2 h总出血量。胎儿娩出后2 h内出血量≥500 ml诊断为为产后出血[1]。
5.统计学处理：计量资料采用U检验，计数资料采用χ2检验。
结果
1.剖宫产指征：剖宫产第一手术指征构成比大小顺序排列，见表1，前3位分别为胎儿窘迫、头盆不称、社会因素，其他因素包括胎盘因素、多胎妊娠等，见表1。表12 701例剖宫产指征
2. 产后出血情况比较：剖宫产产后2 h出血量平均(453±57)ml，出血量≥500 ml者286例，产后出血发生率为10.6 %(286/2 701);无明确指征(社会因素)的剖宫产组年龄、孕产次、孕周与同期经阴正常分娩组比较，差异无统计学意义(P&>0.05)，产后2 h出血量多于同期经阴正常分娩组，差异有统计学意义(P&<0.01)，见表2。
3.产后出血相关因素：产后出血中宫缩乏力占83.9 %(240/286)，胎盘因素包括胎盘早剥4例、胎盘前置9例、胎盘黏连8例、植入4例，共占8.7%(25/286)，子宫切口撕裂占3.1 %(9/286)，其他4.2%(12/286)。表2 2组一般情况及产后出血量比较
讨论
产后出血是中国孕产妇四大死亡原因之首[2] 是剖宫产术严重并发症、剖宫产后出血率高达53 %，是阴道分娩的2倍[3]。本研究结果显示，2 701例剖宫产患者产后2 h平均出血量为(453±57)ml，剖宫产产后2 h产后出血发生率为10.6 %。同时比较了无明确指征(社会因素)剖宫产和经阴分娩产妇产后2 h出血量，结果显示，剖宫产后2 h出血量明显高于经阴分娩产后2 h出血量(P&<0.01)。有专家提出，剖宫产本身就是产后出血原因[4]，应严格剖宫产指征。特别是对无明确指征，精神紧张，恐惧产痛的产妇给予心里疏导，产时提供导乐陪伴及无痛分娩，以降低剖宫产率。
本组资料显示，剖宫产后出血与下列因素有关，宫缩乏力、子宫过度扩张、多胎、羊水过多、子痫前期(重度)、胎盘早剥、前置胎盘、第二产程剖宫产。由于胎头深入骨盆，发生子宫切口延长撕裂致产后出血等。因此，对具有产后出血危险因素的此类孕妇，值得产科医师高度警惕，做好术前准备如术前纠正贫血、低蛋白及电介质紊乱等，备足量血，开放至少两条静脉通道，术中胎肩娩出后400 μg米索舌下含化或置入肛门并及时行子宫动脉上行支结扎和BLynch缝合术，并由有经验的产科医师操作。另外，严密观察产程，减少滞产，准确把握剖宫产时机，采取综合措施以预防和治疗剖宫产后出血，降低剖宫产后出血率。
由于产后2 h是产后出血发生的高峰，因此加强产后观察，本院术后2 h常规心电图监护，密切观察产妇脉搏、血压、血氧饱和度及心电变化，密切观察宫缩及阴道流血情况，发现异常及时处理。
参考文献
1乐杰，主编.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.205206.
2丰有吉，沈铿.主编.妇产科[M].北京：人民卫生出版社， 2005.209.
3南京市围产期保健协作组.1999年南京市剖宫产术后出血情况分析[J].中华妇产科杂志，2001，36：731733.
4乐杰，主编.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004.227.