作者：王娟 任爱国 叶荣伟 郑俊池 刘建蒙
【摘要】 目的 分析妊娠期贫血及严重程度与早产的关系。 方法 对江苏和浙江省4个县市1995～2000年102 489名孕产妇孕期各个阶段贫血与非贫血及不同贫血程度早产的发生率进行分析;并采用Logistic回归控制年龄、文化程度、孕次、妊娠高血压疾病等因素的影响，估计孕期各阶段贫血严重程度与早产的关联程度。 结果 孕早期贫血组早产发生率高于孕早期非贫血组，孕晚期贫血组早产发生率低于孕晚期非贫血组，差异均有统计学意义(P&<0.01)，孕中期贫血组与孕中期非贫血组早产率比较，差异无统计学意义(P&>0.01)。孕早期随着贫血程度的增加，早产的风险逐渐升高，重度贫血孕妇早产风险是非贫血孕妇的5.4倍;孕中期非贫血组、轻度贫血组和中度贫血组早产发生率没有明显差别，重度贫血组早产发生率最高，与非贫血孕妇相比早产风险增加60 %;孕晚期轻度贫血组早产发生率最低，重度贫血组早产发生率最高，与非贫血孕妇相比早产风险增加30 %。 结论 孕早期轻度以上贫血，孕中、晚期重度贫血与早产风险增加有关;预防孕期贫血应从孕早期开始。
【关键词】 贫血;早产;妊娠，妊娠结局
【Abstract】 Objective To examine the association between maternal anemia during pregnancy and the risk of preterm birth in a Chinese population. Methods Subjects were women who delivered in the years 1995-2000 in four cities or counties in Jiangsu Province and Zhejiang Province， China. Maternal anemia was defined as hemoglobin concentration lower than 110 g/L during pregnancy. Incidence of preterm birth was calculated and compared among women with non-anemia， mild， moderate， and severe anemia in three different trimesters. Multiple logistic regression analysis was used to address the relationships between the severity of anemia and the risk of preterm birth while controlling for potential confounding factors. Results Anemia in the first trimester was associated with an increased risk of preterm birth. The risk of preterm birth was increased with the severity of anemia. The risk of preterm birth associated with severe anemia was 5.4 times that of the non-anemia. Anemia in the second trimester was not associated with an elevated risk of preterm birth， and anemia in the third trimester was associated with an decreased risk of preterm birth. Although mild anemia in the second and the third trimester was not associated with an increase risk of preterm birth， severe anemia was associated with 30 %-60 % increase in the risk of preterm birth compared to the non-anemia group. Conclusion Mild anemia during early pregnancy and severe anemia during late pregnancy increases the risk of preterm birth. Anemia prevention should be initiated from early pregnancy.
【Key words】 Anemia; Preterm birth; Pregnancy; Pregnancy outcome
早产是常见的不良妊娠结局，可显著增加新生儿疾病的发病率和死亡率[1]，并对儿童的体格、智力和运动发育有着长期的消极作用[2]。有研究显示，贫血孕妇早产的风险是非贫血孕妇的2～3倍[3～5]。但也有研究者认为，贫血孕妇及胎儿自身的内分泌调节存在代偿作用，孕期贫血不会增加早产风险[6， 7]。本研究采用大样本以人群为基础的研究，对相关混杂因素进行控制，分析孕早、中、晚期不同程度贫血对早产的影响。
对象与方法
一、对象
1995年1月1日～2000年12月31日浙江省宁波市和海盐县、江苏省无锡市和太仓市所有孕满28周，单胎活产孕妇102 484例。其中孕早期Hb有效样本88 278例，缺失率为13.8 %;孕中期Hb有效样本94 198例，缺失率为8.1 %;孕晚期Hb有效样本95 062例，缺失率为7.2 %。102 484例孕妇分娩时的平均年龄为(25.8±3.0)岁，高龄产妇占1.2 %，以中等文化程度为主，占82.6 %;初次妊娠占48.4 %，第2次妊娠占34.0 %，3次及3次以上妊娠的占17.6 %;初产妇占89.6 %，经产妇占10.4 %。
二、方法
1.资料来源：资料来源于“中美预防出生缺陷和残疾合作项目”的围生保健监测系统。监测对象是项目地区所有准备结婚和生育的妇女及其胎儿、新生儿。监测项目包括妇女的一般健康情况、孕期合并症和围生保健服务、各种出生结局等。
2.诊断标准：孕早期Hb浓度为孕龄小于13周内初次产检测得的Hb，孕中期Hb浓度为孕13～27周内测得的最低Hb浓度，孕晚期Hb浓度为孕28周～临产前测得的最低Hb浓度;根据WHO标准定义贫血及严重程度分级[8]，Hb≥110 g/L为正常，100≤Hb &<110 g/L为轻度贫血，70≤Hb&<100 g/L为中度贫血，Hb&<70 g/L为重度贫血;早产定义为孕龄&<37周期间的分娩。
3.统计学处理：本研究中用SPSS11.5进行数据分析。采用χ2检验进行率之间的比较。关联强度用相对危险度(OR)及95 %可信区间(95 %CI)描述。用非条件Logistic回归控制混杂因素的影响。
结 果
一、平均Hb浓度及贫血率
孕早期平均Hb浓度为(117.8±12.4) g/L，贫血率为21.9 %(19 358/88 278)，孕中期平均Hb浓度为(111.3±12.4) g/L，贫血率为41.4 % (39 025/ 94 198)，孕晚期平均Hb浓度为(109.3±12.6) g/L，贫血率为48.2 %(45 831/95 062)。
二、 贫血与早产
孕早期贫血组早产率高于非贫血组，差异有统计学意义(P&<0.01);孕中期贫血组早产率与非贫血组比较，差异无统计学意义(P&>0.01);孕晚期贫血组早产率低于非贫血组，差异有统计学意义(P&<0.01)，见表1。表1 孕期各阶段贫血与早产的关系
三、贫血程度与早产
孕早期非贫血孕妇早产发生率最低，随着贫血严重程度的加重，早产发生率逐渐升高;控制孕妇年龄、文化程度、孕次、妊娠高血压疾病后，孕早期轻度贫血的孕妇早产风险比非贫血孕妇增加10 %(OR=1.1，95 %CI:1.0～1.2)，中度贫血的孕妇早产的风险比非贫血孕妇增加40 %(OR=1.4，95 %CI:1.2～1.6)，重度贫血的孕妇早产的风险约是非贫血孕妇的5.4倍(OR=5.4，95 %CI:1.8～16.8)。孕中期重度贫血组早产发生率最高，其他各组早产发生率没有明显差别;控制孕妇年龄、文化程度、孕次、妊娠高血压疾病后，与非贫血组的孕妇相比，中度贫血的孕妇早产的风险比非贫血孕妇增加10 %(OR=1.1，95 %CI:1.0～1.2)，重度贫血孕妇早产的风险增加60 %(OR=1.6，95 %CI:0.9～3.5)。孕晚期轻度贫血组早产发生率最低，重度贫血组早产发生率最高;控制孕妇年龄、文化程度、孕次后与非贫血孕妇相比，妊娠高血压疾病后，轻度贫血组早产发生率减少9 %(OR=0.9， 95%CI: 0.9～1.0)，重度贫血的孕妇早产的风险增加30 %(OR=1.3， 95 %CI: 0.7～2.4)，见表2。表2 孕期贫血程度与早产[孕产妇数，早产数(%)]
讨 论
本研究结果显示，孕早、中、晚期的贫血率分别为21.9 %、41.4 %和48.2 %，与1998年一项全国育龄妇女贫血情况调查结果相近[9]。贫血与早产的关系在孕期不同阶段呈现不同的相关性。孕早期贫血增加孕妇早产的风险，孕中期贫血与早产无关，而孕晚期贫血孕妇早产的风险降低。近年来也有不少研究显示，孕早期发生的贫血可增加早产风险，但随着孕期的进展，这种相关性逐渐减弱甚至发生逆转[10～12]。
贫血严重程度与早产的相关性在孕期不同阶段也有所不同。孕早期即使轻度贫血也会增加早产的风险，贫血越严重，早产的风险越升高;孕中期轻度贫对血早产风险无明显影响，只有重度贫血才会显著增加早产的风险;孕晚期轻度贫血的孕妇早产的风险最低，但重度贫血仍会增加早产的风险。由于孕早期Hb浓度相对较难获得，国内外关于孕早期贫血严重程度与早产的研究相对较少;关于孕晚期Hb与早产风险的关系，有研究显示，二者之间呈“U”形趋势[13，14]。本研究也显示，孕晚期早产发生率最低的不是非贫血组，而是轻度贫血组，可能与非贫血组中混有部分Hb浓度过高的孕妇有关。孕晚期Hb浓度过高或过低都会增加早产的风险。
孕妇贫血与早产在孕期不同阶段呈现不同相关性，可能和孕期血浆容量扩充与红细胞量增加不相称有关。正常状态下，孕早期血浆容量尚没有显著变化，孕中晚期血浆容量逐渐扩充，孕期累计扩充量约为孕前血浆容量的50 %，而红细胞孕期扩充量约为孕前红细胞总量的18 %[15]。孕早期血浆容量尚未明显扩充，贫血能真实地反映孕妇铁缺乏等不良营养状况，因此，孕早期贫血会增加早产的风险，而且贫血越严重，早产的风险越高。孕中期和孕晚期贫血除病理性贫血外，还可能包含了由于血浆容量扩充与红细胞增量不相称引起的生理性贫血，血浆容量正常扩充可减少早产的风险，因此孕中期和孕晚期轻度贫血不会增加早产的风险。但由于血浆容量的扩充不会引起重度的贫血，重度贫血仍意味着孕妇处于不良的营养状态，因此孕晚期重度贫血会显著增加早产的风险。
本研究以人群为基础，监测对象是监测范围内所有准备结婚和生育的妇女及其胎儿和新生儿，样本量大，具有较好的代表性。另外，以往研究多是针对某一时期(以孕中期和孕晚期为主)Hb浓度与早产的研究，本研究具有孕早期、孕中期和孕晚期Hb数据，便于对孕早期、孕中期和孕晚期的结果之间进行比较。本研究也存在一定局限，数据来自围生保健常规监测，孕早期Hb缺失率较高。由于缺失的主要原因在于不是所有的孕妇都能在孕早期进行产前检查，必然造成孕早期Hb浓度的缺失，相比于其他以医院为基础的研究，本研究仍具有显著优势。
综上所述，孕早期轻度以上贫血、孕晚期重度贫血均与早产的风险增加有关。应重视孕妇早期保健工作，预防孕期贫血应及早开始，积极预防孕早期贫血和孕中晚期的重度贫血。
(致谢：本研究得到江苏省无锡市妇幼保健院、太仓市妇幼保健所、浙江省宁波市妇幼保健院、海盐县妇幼保健院的大力支持，谨致感谢。)
【参考文献】
1Fanaroff AA， Martin RJ. Neonatal-perinatal medicine: disease of the fetus and infant[R]. 7th ed: Mosby: St. Louis， 2002.
2Hutton JL， Pharoah PO， Cooke RW， et al. Differential effects of preterm birth and small gestational age on cognitive and motor development[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed， 1997，76:F7581.
3Dizdarevic-Stojkanovic J， Puvacic Z， Hadzic N， et al. The role of maternal nutritive anemia in giving birth to infants with low birth weight (LWB) and preterm delivery (PD) [J]. Int J Gynaecol Obstet， 2000，70，Supplement 2:B156.
4Scholl TO， Hediger ML， Fischer RL， et al. Anemia vs iron deficiency: increased risk of preterm delivery in a prospective study[J]. Am J Clin Nutr， 1992，55:985-988.
5Klebanoff MA， Shiono PH， Selby JV， et al. Anemia and spontaneous preterm birth[J]. Am J Obstet Gynecol， 1991，164:59-63.
6Mahajan SD， Singh S， Shah P， et al. Effect of maternal malnutrition and anemia on the endocrine regulation of fetal growth[J]. Endocr Res， 2004，30:189-203.
7Rasmussen K. Is There a Causal Relationship between Iron Deficiency or Iron-Deficiency Anemia and Weight at Birth， Length of Gestation and Perinatal Mortality[J]? J Nutr， 2001，131:590-601S; discussion 601S-603S.
8WHO. Iron Deficiency Anaemia Assessment， Prevention， and Control: A guide for programme managers[R]. 2001:15-17.
9林良明， 刘玉琳， 张新利， 等. 1998年中国育龄妇女贫血情况调查[J]. 中国生育健康杂志， 2002，13(3):102-107.
10Hamalainen H， Hakkarainen K， Heinonen S. Anaemia in the first but not in the second or third trimester is a risk factor for low birth weight[J]. Clin Nutr， 2003，22:271-275.
11Xiong X， Buekens P， Alexander S， et al. Anemia during pregnancy and birth outcome: a meta-analysis[J]. Am J Perinatol， 2000，17:137-146.
12Levy A， Fraser D， Katz M， et al. Maternal anemia during pregnancy is an independent risk factor for low birthweight and preterm delivery[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2005，122:182-186.
13Malhotra M， Sharma JB， Batra S， et al. Maternal and perinatal outcome in varying degrees of anemia[J]. Int J Gynaecol Obstet， 2002，79:93-100.
14Zhou LM， Yang WW， Hua JZ， et al. Relation of hemoglobin measured at different times in pregnancy to preterm birth and low birth weight in Shanghai， China[J]. Am J Epidemiol， 1998，148:998-1006.
15Bernstein IM， Ziegler W， Badger GJ. Plasma volume expansion in early pregnancy[J]. Obstet Gynecol， 2001，97:669-672.
【摘要】 目的 分析妊娠期贫血及严重程度与早产的关系。 方法 对江苏和浙江省4个县市1995～2000年102 489名孕产妇孕期各个阶段贫血与非贫血及不同贫血程度早产的发生率进行分析;并采用Logistic回归控制年龄、文化程度、孕次、妊娠高血压疾病等因素的影响，估计孕期各阶段贫血严重程度与早产的关联程度。 结果 孕早期贫血组早产发生率高于孕早期非贫血组，孕晚期贫血组早产发生率低于孕晚期非贫血组，差异均有统计学意义(P&<0.01)，孕中期贫血组与孕中期非贫血组早产率比较，差异无统计学意义(P&>0.01)。孕早期随着贫血程度的增加，早产的风险逐渐升高，重度贫血孕妇早产风险是非贫血孕妇的5.4倍;孕中期非贫血组、轻度贫血组和中度贫血组早产发生率没有明显差别，重度贫血组早产发生率最高，与非贫血孕妇相比早产风险增加60 %;孕晚期轻度贫血组早产发生率最低，重度贫血组早产发生率最高，与非贫血孕妇相比早产风险增加30 %。 结论 孕早期轻度以上贫血，孕中、晚期重度贫血与早产风险增加有关;预防孕期贫血应从孕早期开始。
【关键词】 贫血;早产;妊娠，妊娠结局
Anemia during pregnancy and risk of preterm birth WANG Juan， REN Aiguo， YE Rongwei， et al. Institute of Reproductive and Child Health， Peking University Health Science Center， Beijing 100191， China
【Abstract】 Objective To examine the association between maternal anemia during pregnancy and the risk of preterm birth in a Chinese population. Methods Subjects were women who delivered in the years 1995-2000 in four cities or counties in Jiangsu Province and Zhejiang Province， China. Maternal anemia was defined as hemoglobin concentration lower than 110 g/L during pregnancy. Incidence of preterm birth was calculated and compared among women with non-anemia， mild， moderate， and severe anemia in three different trimesters. Multiple logistic regression analysis was used to address the relationships between the severity of anemia and the risk of preterm birth while controlling for potential confounding factors. Results Anemia in the first trimester was associated with an increased risk of preterm birth. The risk of preterm birth was increased with the severity of anemia. The risk of preterm birth associated with severe anemia was 5.4 times that of the non-anemia. Anemia in the second trimester was not associated with an elevated risk of preterm birth， and anemia in the third trimester was associated with an decreased risk of preterm birth. Although mild anemia in the second and the third trimester was not associated with an increase risk of preterm birth， severe anemia was associated with 30 %-60 % increase in the risk of preterm birth compared to the non-anemia group. Conclusion Mild anemia during early pregnancy and severe anemia during late pregnancy increases the risk of preterm birth. Anemia prevention should be initiated from early pregnancy.
【Key words】 Anemia; Preterm birth; Pregnancy; Pregnancy outcome
早产是常见的不良妊娠结局，可显著增加新生儿疾病的发病率和死亡率[1]，并对儿童的体格、智力和运动发育有着长期的消极作用[2]。有研究显示，贫血孕妇早产的风险是非贫血孕妇的2～3倍[3～5]。但也有研究者认为，贫血孕妇及胎儿自身的内分泌调节存在代偿作用，孕期贫血不会增加早产风险[6， 7]。本研究采用大样本以人群为基础的研究，对相关混杂因素进行控制，分析孕早、中、晚期不同程度贫血对早产的影响。
对象与方法
一、对象
1995年1月1日～2000年12月31日浙江省宁波市和海盐县、江苏省无锡市和太仓市所有孕满28周，单胎活产孕妇102 484例。其中孕早期Hb有效样本88 278例，缺失率为13.8 %;孕中期Hb有效样本94 198例，缺失率为8.1 %;孕晚期Hb有效样本95 062例，缺失率为7.2 %。102 484例孕妇分娩时的平均年龄为(25.8±3.0)岁，高龄产妇占1.2 %，以中等文化程度为主，占82.6 %;初次妊娠占48.4 %，第2次妊娠占34.0 %，3次及3次以上妊娠的占17.6 %;初产妇占89.6 %，经产妇占10.4 %。
二、方法
1.资料来源：资料来源于“中美预防出生缺陷和残疾合作项目”的围生保健监测系统。监测对象是项目地区所有准备结婚和生育的妇女及其胎儿、新生儿。监测项目包括妇女的一般健康情况、孕期合并症和围生保健服务、各种出生结局等。
2.诊断标准：孕早期Hb浓度为孕龄小于13周内初次产检测得的Hb，孕中期Hb浓度为孕13～27周内测得的最低Hb浓度，孕晚期Hb浓度为孕28周～临产前测得的最低Hb浓度;根据WHO标准定义贫血及严重程度分级[8]，Hb≥110 g/L为正常，100≤Hb &<110 g/L为轻度贫血，70≤Hb&<100 g/L为中度贫血，Hb&<70 g/L为重度贫血;早产定义为孕龄&<37周期间的分娩。
3.统计学处理：本研究中用SPSS11.5进行数据分析。采用χ2检验进行率之间的比较。关联强度用相对危险度(OR)及95 %可信区间(95 %CI)描述。用非条件Logistic回归控制混杂因素的影响。
结 果
一、平均Hb浓度及贫血率
孕早期平均Hb浓度为(117.8±12.4) g/L，贫血率为21.9 %(19 358/88 278)，孕中期平均Hb浓度为(111.3±12.4) g/L，贫血率为41.4 % (39 025/ 94 198)，孕晚期平均Hb浓度为(109.3±12.6) g/L，贫血率为48.2 %(45 831/95 062)。
二、 贫血与早产
孕早期贫血组早产率高于非贫血组，差异有统计学意义(P&<0.01);孕中期贫血组早产率与非贫血组比较，差异无统计学意义(P&>0.01);孕晚期贫血组早产率低于非贫血组，差异有统计学意义(P&<0.01)，见表1。表1 孕期各阶段贫血与早产的关系
三、贫血程度与早产
孕早期非贫血孕妇早产发生率最低，随着贫血严重程度的加重，早产发生率逐渐升高;控制孕妇年龄、文化程度、孕次、妊娠高血压疾病后，孕早期轻度贫血的孕妇早产风险比非贫血孕妇增加10 %(OR=1.1，95 %CI:1.0～1.2)，中度贫血的孕妇早产的风险比非贫血孕妇增加40 %(OR=1.4，95 %CI:1.2～1.6)，重度贫血的孕妇早产的风险约是非贫血孕妇的5.4倍(OR=5.4，95 %CI:1.8～16.8)。孕中期重度贫血组早产发生率最高，其他各组早产发生率没有明显差别;控制孕妇年龄、文化程度、孕次、妊娠高血压疾病后，与非贫血组的孕妇相比，中度贫血的孕妇早产的风险比非贫血孕妇增加10 %(OR=1.1，95 %CI:1.0～1.2)，重度贫血孕妇早产的风险增加60 %(OR=1.6，95 %CI:0.9～3.5)。孕晚期轻度贫血组早产发生率最低，重度贫血组早产发生率最高;控制孕妇年龄、文化程度、孕次后与非贫血孕妇相比，妊娠高血压疾病后，轻度贫血组早产发生率减少9 %(OR=0.9， 95%CI: 0.9～1.0)，重度贫血的孕妇早产的风险增加30 %(OR=1.3， 95 %CI: 0.7～2.4)，见表2。表2 孕期贫血程度与早产[孕产妇数，早产数(%)]
讨 论
本研究结果显示，孕早、中、晚期的贫血率分别为21.9 %、41.4 %和48.2 %，与1998年一项全国育龄妇女贫血情况调查结果相近[9]。贫血与早产的关系在孕期不同阶段呈现不同的相关性。孕早期贫血增加孕妇早产的风险，孕中期贫血与早产无关，而孕晚期贫血孕妇早产的风险降低。近年来也有不少研究显示，孕早期发生的贫血可增加早产风险，但随着孕期的进展，这种相关性逐渐减弱甚至发生逆转[10～12]。
贫血严重程度与早产的相关性在孕期不同阶段也有所不同。孕早期即使轻度贫血也会增加早产的风险，贫血越严重，早产的风险越升高;孕中期轻度贫对血早产风险无明显影响，只有重度贫血才会显著增加早产的风险;孕晚期轻度贫血的孕妇早产的风险最低，但重度贫血仍会增加早产的风险。由于孕早期Hb浓度相对较难获得，国内外关于孕早期贫血严重程度与早产的研究相对较少;关于孕晚期Hb与早产风险的关系，有研究显示，二者之间呈“U”形趋势[13，14]。本研究也显示，孕晚期早产发生率最低的不是非贫血组，而是轻度贫血组，可能与非贫血组中混有部分Hb浓度过高的孕妇有关。孕晚期Hb浓度过高或过低都会增加早产的风险。
孕妇贫血与早产在孕期不同阶段呈现不同相关性，可能和孕期血浆容量扩充与红细胞量增加不相称有关。正常状态下，孕早期血浆容量尚没有显著变化，孕中晚期血浆容量逐渐扩充，孕期累计扩充量约为孕前血浆容量的50 %，而红细胞孕期扩充量约为孕前红细胞总量的18 %[15]。孕早期血浆容量尚未明显扩充，贫血能真实地反映孕妇铁缺乏等不良营养状况，因此，孕早期贫血会增加早产的风险，而且贫血越严重，早产的风险越高。孕中期和孕晚期贫血除病理性贫血外，还可能包含了由于血浆容量扩充与红细胞增量不相称引起的生理性贫血，血浆容量正常扩充可减少早产的风险，因此孕中期和孕晚期轻度贫血不会增加早产的风险。但由于血浆容量的扩充不会引起重度的贫血，重度贫血仍意味着孕妇处于不良的营养状态，因此孕晚期重度贫血会显著增加早产的风险。
本研究以人群为基础，监测对象是监测范围内所有准备结婚和生育的妇女及其胎儿和新生儿，样本量大，具有较好的代表性。另外，以往研究多是针对某一时期(以孕中期和孕晚期为主)Hb浓度与早产的研究，本研究具有孕早期、孕中期和孕晚期Hb数据，便于对孕早期、孕中期和孕晚期的结果之间进行比较。本研究也存在一定局限，数据来自围生保健常规监测，孕早期Hb缺失率较高。由于缺失的主要原因在于不是所有的孕妇都能在孕早期进行产前检查，必然造成孕早期Hb浓度的缺失，相比于其他以医院为基础的研究，本研究仍具有显著优势。
综上所述，孕早期轻度以上贫血、孕晚期重度贫血均与早产的风险增加有关。应重视孕妇早期保健工作，预防孕期贫血应及早开始，积极预防孕早期贫血和孕中晚期的重度贫血。
(致谢：本研究得到江苏省无锡市妇幼保健院、太仓市妇幼保健所、浙江省宁波市妇幼保健院、海盐县妇幼保健院的大力支持，谨致感谢。)
参考文献
1Fanaroff AA， Martin RJ. Neonatal-perinatal medicine: disease of the fetus and infant[R]. 7th ed: Mosby: St. Louis， 2002.
2Hutton JL， Pharoah PO， Cooke RW， et al. Differential effects of preterm birth and small gestational age on cognitive and motor development[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed， 1997，76:F7581.
3Dizdarevic-Stojkanovic J， Puvacic Z， Hadzic N， et al. The role of maternal nutritive anemia in giving birth to infants with low birth weight (LWB) and preterm delivery (PD) [J]. Int J Gynaecol Obstet， 2000，70，Supplement 2:B156.
4Scholl TO， Hediger ML， Fischer RL， et al. Anemia vs iron deficiency: increased risk of preterm delivery in a prospective study[J]. Am J Clin Nutr， 1992，55:985-988.
5Klebanoff MA， Shiono PH， Selby JV， et al. Anemia and spontaneous preterm birth[J]. Am J Obstet Gynecol， 1991，164:59-63.
6Mahajan SD， Singh S， Shah P， et al. Effect of maternal malnutrition and anemia on the endocrine regulation of fetal growth[J]. Endocr Res， 2004，30:189-203.
7Rasmussen K. Is There a Causal Relationship between Iron Deficiency or Iron-Deficiency Anemia and Weight at Birth， Length of Gestation and Perinatal Mortality[J]? J Nutr， 2001，131:590-601S; discussion 601S-603S.
8WHO. Iron Deficiency Anaemia Assessment， Prevention， and Control: A guide for programme managers[R]. 2001:15-17.
9林良明， 刘玉琳， 张新利， 等. 1998年中国育龄妇女贫血情况调查[J]. 中国生育健康杂志， 2002，13(3):102-107.
10Hamalainen H， Hakkarainen K， Heinonen S. Anaemia in the first but not in the second or third trimester is a risk factor for low birth weight[J]. Clin Nutr， 2003，22:271-275.
11Xiong X， Buekens P， Alexander S， et al. Anemia during pregnancy and birth outcome: a meta-analysis[J]. Am J Perinatol， 2000，17:137-146.
12Levy A， Fraser D， Katz M， et al. Maternal anemia during pregnancy is an independent risk factor for low birthweight and preterm delivery[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2005，122:182-186.
13Malhotra M， Sharma JB， Batra S， et al. Maternal and perinatal outcome in varying degrees of anemia[J]. Int J Gynaecol Obstet， 2002，79:93-100.
14Zhou LM， Yang WW， Hua JZ， et al. Relation of hemoglobin measured at different times in pregnancy to preterm birth and low birth weight in Shanghai， China[J]. Am J Epidemiol， 1998，148:998-1006.
15Bernstein IM， Ziegler W， Badger GJ. Plasma volume expansion in early pregnancy[J]. Obstet Gynecol， 2001，97:669-672.