【关键词】 神经皮肤综合征 临床分析
神经皮肤综合征(neurocutaneous syndrome，NCS)是由外胚层组织器官发育所致。病变累及神经系统(脑及周围神经)皮肤及其他内脏，通常称为斑痣性错构病或先天性斑痣病[1]。属常染色体显性遗传病。临床特点是多系统，多器官受损。常见的有神经纤维瘤病(neurofibromatosis)，结节性硬化症(tuberous sclerosis compiex)及脑面血管瘤病。患病率较低，约在3/10万～5/10万。本文对1989～2008年西安交通大学第一附属医院儿科及中铁二十局中心医院儿科住院患儿及家族的临床资料进行回顾性分析。20年确诊NCS 13例，报道如下。
临床资料
1.临床表现：男7例，女6例。小儿10例，成人3例。就诊年龄最小3个月，最大37岁。其中结节性硬化症6例，神经纤维瘤病4例，脑血管瘤病3例;首发症状癫痫9例、智力低下2例、面部皮脂腺瘤2例、皮肤神经纤维瘤2例、皮肤咖啡牛奶斑1例、腋窝及腹股沟雀斑1例。每例患者均有1种或几种皮肤损害，其中咖啡牛奶斑最常见，可合并或单独存在色素脱失斑，其次为面部皮脂腺瘤及面部毛细血管扩张等。13例患者中智力低下者6例，其中癫痫合并智力低下者4例，单纯智力低下者2例，单纯癫痫者5例，无神经症状者2例;有特殊外貌者1例。13例中有遗传关系3个家系，其中1个家系中2代共3例，另2个家系均为2代各2例。7例有家族史，占总病例的53.8 %(7/13)，见表1。
2.辅助检查结果：行脑电图(EEG)检查9例，9例均有尖慢或/和棘慢综合波(结节性硬化症4例，神经纤维瘤病2例，脑血管瘤病3例)。头颅CT扫描8例(结节性硬化症4例，神经纤维瘤病和脑血管瘤病各2例)，均有颅内钙化斑，有的合并脑室扩大。甲状腺功能测定1例，血钙测定4例，均无异常。颅骨Ⅹ线平片1例，有颅内钙化斑。心脏B超1例，房间隔缺损。眼科裂隙灯检查2例，均见晶体混浊。
2.典型病例介绍: 例7，男，5个月。以体格运动及神经精神发育落后之代诉入院。曾以新生儿肺炎，缺血缺氧性脑病，重度贫血先后住院2次，贫血纠正，肺炎治愈。但一直发育迟缓，活动少，且有头颈及四肢频发性小抽动，不会翻身。查体见表情呆滞，头颈竖不起，扶持亦不能站立，双眼球突出，两眼距宽，鼻根宽扁，发育营养极差，全身皮肤除颜面外均散在大小不等的咖啡牛奶斑共15处，面积大者约3 cm×1.5 cm，小者0.2 cm×0.15 cm，边缘不规则，胸骨左缘Ⅱ～Ⅲ肋间可闻及收缩期吹风样杂音。四肢肌张力增高，腱反射亢进，拥抱及踏步反射仍未消失。辅助检查，甲状腺功能测定正常，头颅CT扫描见左侧顶叶钙化灶及双侧侧脑室扩大，心脏B超显示房间隔缺损。入院诊断为结节性硬化症。追问家族史，其兄例9，现年8岁，生后即见皮肤有咖啡牛奶斑，现已多处如槐树叶大。其母例8，全身皮肤有17处大小不等的咖啡牛奶斑，面部大者4 cm×1.5 cm约8个。两腋窝及腹股沟有大约成人手掌大的色素异常斑，由大小不等的咖啡牛奶斑、色素脱失斑和细小雀斑混合组成，围绕两侧乳头根部各有5～6个神经纤维瘤。小者如麦粒，大者如豌豆而带蒂，表面皮色正常，质软。全身皮肤均弥漫细小雀斑。母无抽搐史，智力正常。最后3人均诊断为神经纤维瘤病Ⅰ型。
例10 女，8岁。从4岁起颜面起红结节，同时伴抽搐，智力低下，结节越来越大，且数量增多，皮肤科诊断为“血管瘤”，给激光治疗后消退，过后又长出。体格检查见神情呆滞，语言不流利，智商&<40。躯干皮肤有7个&>5 mm的咖啡牛奶斑。两侧颜面满布大小不等的圆形淡红色半透明的囊泡状软瘤，表面光滑有弹性，小者如芝麻，大者如黄豆带蒂似珠状，总数约数百个。辅助检查见脑电图有棘慢节律，头颅CT见脑室旁有数个钙化灶。最后诊断为神经纤维瘤病Ⅰ型。表1 13例患者的临床特点
例1 男，3个月，以“间断抽搐1个月”之代诉入院。拟诊为婴儿手足搐搦症。查体见躯干皮肤散在咖啡牛奶斑数处，右鼻唇沟处上方有长椭圆形、鲜红色扁平疣状斑块，约1.8 cm×0.9 cm，边界清楚，表面不平，如海绵状隆起皮面约2 mm，考虑系早期皮脂腺瘤。脑电图检查有癫痫样放电，头颅CT示颅内有钙化斑。追问家族史，其母颜面以鼻为中心覆盖18 cm×20 cm大小表面不平、色泽污垢的银灰色，如类蛤蟆皮样皮脂腺瘤，边界不规则，但清楚，自诉幼年即有，以后越长越大，智力迟钝，无抽搐史。最后诊断为结节性硬化症。
例11，女，10岁，以“间断抽搐8年，剧烈腹痛发作2日”之主诉入院。查体见反应迟钝，语言少。两面颊皮肤有广泛的毛细血管扩张如网状，其间杂以红色点状血管痣，背部皮肤有白色片状海绵状软瘤，表面不平，脊柱中央最大一块约4 cm×5 cm，高出皮面约3 mm。眼科检查见右晶状体鼻侧可见一楔状白色混浊，眼底检查(-)。脑电图示右侧颞部有中、高幅棘慢波综合。X线颅骨平片见颞顶部颅骨有多处硬化斑，脑实质内有一钙化结节约1.5 cm×1.0 cm。诊断为脑面血管瘤病。
讨论
皮肤神经综合征包括的疾病已有40余种[2]，但常见有上述3种。均因源于外胚层的器官发育异常，所以互相之间具有许多共同点。它们之间的鉴别诊断，除基因检查外，临床上根据它们的特殊表现及家族成员的特征，可完善其诊断条件。
结节性硬化症是一种多系统受累的神经皮肤综合征。研究表明，这是一种基因缺陷引起的疾病。诊断标准现采用1998年美国全国结节性硬化症诊断标准[3]。常见具有诊断性意义的特征有：皮肤色素脱失斑，侧脑室室管膜下结节，大脑皮质结节，面部血管纤维瘤，心脏横纹肌瘤和肾脏血管肌脂瘤等，常伴有癫痫和智力低下[4]。面部血管纤维瘤(皮脂腺瘤)是结节性硬化症的独特表现，但皮脂腺瘤出现的年龄较晚或不典型，有些结节性硬化症特征到一定年龄阶段才出现，所以对结节性硬化症病人要加强随访观察。本组结节性硬化病中就诊时1例3个月，1例4岁，均据其父或母面部皮脂腺瘤而确诊。鉴别诊断方面需与其他颅内钙化性疾病区别，如缺氧缺血性脑病的后遗症，甲状旁腺功能低下症及肝豆状核变性等疾病。这些病均有各自的特点，重要的是无皮肤损害，故可与本病鉴别。
神经纤维瘤病分两型，神经纤维瘤病Ⅰ型较常见，Ⅱ型罕见。神经纤维瘤病Ⅰ型的诊断标准是：凡具有下列2项或2项以上条件即可诊断[2]：2个或2个以上神经纤维瘤或丛状神经纤维瘤;一级亲属中有神经纤维瘤病Ⅰ型患者;腋窝或腹股沟区雀斑;6个或6个以上咖啡牛奶斑。本组例2因颜面典型神经纤维瘤(儿童的纤维软瘤)及皮肤多个咖啡牛奶斑作出诊断。例1因入院时其智力低下，颅内钙化斑及皮肤咖啡牛奶斑而作出“结节性硬化症”的诊断。后因发现其母乳房神经纤维瘤及腋窝及腹股沟丛状雀斑，而修正为神经纤维瘤病Ⅰ型。神经纤维瘤病最需要与结节性硬化症相鉴别。
脑面血管瘤病又称SturgeWeber病，是一种特殊的脑血管畸形，是神经皮肤综合征的一种[5]。临床特征为面部典型血管瘤伴癫痫、智力低下、青光眼、突眼等，头颅X线平片有钙化也是其特征。本组例4符合以上条件。至于患者背部海绵状瘤，因其肤色不红，是否可作为血管瘤看待，尚待探讨。脑面血管瘤需要与单纯皮肤上的血管病鉴别，皮肤的血管病没有神经系统症状，如癫痫、颅内钙化等表现，可资鉴别。
本组患者中7例有遗传关系，占50 %以上，其中母子关系2家系，父女1家系，其家族成员之间互相补充诊断条件实属必要。故对家族史的进一步追踪很有意义，可为遗传咨询提供重要信息[6]，否则极易漏诊和误诊。本组13例患者均有过误诊史。常见误诊的病有：婴儿手足搐愵症、新生儿缺氧缺血性脑病后遗症、癫痫、脑发育不良、宫内TORCH病毒感染、面部血管瘤病、面部皮脂腺瘤病、智力低下，但以上这些病均不可能皮肤与神经系统均存在异常，更不会有神经皮肤综合征的特征性改变。
【参考文献
】
1侯熙德，主编.神经病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1997.200.
2胡亚美，主编.实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2002.1907.
3Roach ES，Gomez MR，Northrup H. Tuberous sclerosis compiex consensus conference：revised clinical diagnostic criteria[J]. J Child Neurol，1998，13(12)：624.
4廖建湘，陈黎.儿童结节性硬化症的临床诊断探讨[J].中国实用儿科杂志，2002，17(10)：601.
5黎达均.婴儿脑-面部血管瘤病1例[J].中国实用儿科杂志，2001，16(10)：593.
6阎志新，赵玉岐.父子同患结节性硬化症[J].中国实用儿科杂志，2009，24(2)：140.