关于自然流产的流行状况

【关键词】 自然流产 流行状况

　　 一、自然流产的定义

　　自然流产指未使用人工方法而因某种原因胚胎或胎儿自动脱离母体而排出的现象，通常发生在孕28周前[2]。1957年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)推荐的自然流产定义为妊娠不足28周因非人为因素而终止者。医疗卫生事业的发展显著提高了在28周左右娩出胎儿的存活率，1977年WHO将自然流产的定义修订为在妊娠22周末之前娩出的非存活胎儿并且体重低于500 g[3]。目前英、美等国家采用的自然流产定义是在孕20周之前、胎儿体重小于500 g而自行终止的妊娠[4]。目前中国仍延用1957年WHO推荐的定义，但在文献报道中也有采用1977年WHO修订的自然流产定义。

　　自然流产按发生的时间可分为早期流产(&<12孕周)与晚期流产(≥12孕周且&<28孕周);按不同发展阶段又分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产。临床上还定义了一些特殊类型的自然流产，如过期流产(稽留流产) 、习惯性流产(复发性流产) 、流产感染等。国外还将自然流产分为临床自然流产(clinically recognised spontaneous abortion)和亚临床自然流产(clinically unrecognised spontaneous abortion)。临床自然流产指育龄妇女意识到的或临床诊断的自然流产，亚临床自然流产指育龄妇女未意识到的自然流产，但通过早期人绒毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin，HCG)检测可发现。国内文献报道的自然流产一般指临床自然流产，而未包括亚临床自然流产。亚临床自然流产约占总自然流产的三分之二[5]。

　　衡量自然流产流行状况的常用指标有三个：一是自然流产率，即自然流产数与总妊娠数(扣除人工流产数)之比;二是自然流产妊娠比，即自然流产数与总妊娠数之比;三是发生自然流产的妇女的比例，即发生自然流产的妇女与调查的妇女总数之比[2]。国内常用自然流产率反映自然流产流行状况。由于人工流产与自然流产存在竞争风险，计算自然流产率时在分母中减去了人工流产数。怎样扣除人工流产数尚存争议，有国外研究在分母中仅扣除二分之一的人工流产数。

　　二、地区分布

　　1.不同国家、不同城市的分布：发达国家自然流产率在8 %～17 %[6]。美国在1981～1991年临床自然流产率(&<20孕周)为13.8 %[4]，英国在1989～1990年自然流产率(&<20孕周)为12 %[7]，丹麦在1988～1992年自然流产率(&<28孕周)为12.5%[5]，瑞典在2003年自然流产率(&<28孕周)为13.9 %[8]，芬兰在1987～1994年自然流产率(&<20孕周)为9.2 %[9]，意大利在1995年自然流产率(≤24孕周)为8.3 %[10]。

　　不发达国家自然流产率低于发达国家。印度在1998～2000年自然流产率约为4.9 %[11];在埃及自然流产为敏感问题，不便区别人工流产与自然流产，总流产率为 21 %[12];中国1997年全 国 人口与生 殖健康调查(demographic and reproductive health survey，DRHS)资料显示1988～1997年自然流产率(&<28孕周)为 4.26 %[13]。

　　中国报道的自然流产率有较大的地区差异，华北最高，中南最低[13]。而且不同研究由于方法不同所报道的同一地区的自然流产率也不一致。2002年在安徽省前瞻性观察了618名准备生育的妇女(20～34岁初产妇)，采用敏感的早期尿HCG检测确定怀孕与否，结果显示临床自然流产率(28孕周内，被妇女意识到的或有症状的自然流产)为7.9 %[14]，明显高于另一研究报道的该地区的自然流产率(3.37 %)[13]。

　　因此，不同国家、地区自然流产的差异与当地经济状况、医疗水平有关，也与研究方法有关(生育史回顾性或前瞻性研究、妊娠检测方法等)。

　　2.城乡分布：芬兰1994年的一项研究显示当地城市与农村的自然流产率无显著性差别[15]。中国有关调查所得结果不尽一致，多数显示自然流产率存在城乡差异，农村高于城市。2004年甘肃省永靖县自然流产率为7.09 %[16]，2002～2005年陕西省贫困农村自然流产率为13.6 %[2]，2006年安徽省农村已婚育龄妇女自然流产率为7.3%[17]，均高于全国平均水平[13]。 然而，1997年DRHS资料显示城市自然流产率高于农村[13]。

　　三、时间分布

　　1.长期变化趋势：有些国家自然流产率无显著变化趋势。美国1935～1944年、1961～1970年和1981～1991年的自然流产率分别为16.9 %、13.1 %和13.8 %[4]。美国加利福尼亚1959～1966年、1974～1977年和1981～1982年自然流产率依次为14.8 %，14.3 %和12.6 %[18]。英国20世纪90年代自然流产率保持在11 %～16 % [7， 19] 。丹麦1978～1992年自然流产率在10.0 %～12.0 %[5， 20]。

　　有些国家自然流产率有上升趋势。意大利自然流产率1980年和1991年分别为6.3 %和7.6 %，1992年和1995年(计算方法调整为分母只包括二分之一的人工流产)分别为7.3 %、8.3 %[10]。瑞典自然流产率由1983年的8.6 %上升到2003年的13.9 %[8]。

　　中国1988～1997年自然流产率呈上升趋势[13]。研究显示一些地区的自然流产率近年来也有上升趋势。2004年对江西省南昌市5 468名20～44岁己婚育龄妇女进行问卷调查的一项研究报道，自然流产率为5.27 %[21]，高于1988～1997年江西省自然流产率(4.5 %)[13];2006年安徽省农村自然流产率为7.3 %[17]，高于1988～1997年安徽省自然流产率(3.37 %)[13]。

　　流产研究方法、质量控制水平、妊娠检测技术，流产报告率和孕妇对流产的意识都直接影响自然流产率。研究自然流产率的长期变化趋势需评价这些因素的影响。

　　2.季节分布:国外研究显示自然流产率的变化无季节性。美国1971～1974年自然流产数与妊娠数的月变化曲线基本一致，高峰是4月～5月和10月～1月，但自然流产率的变化无显著季节趋势。另一项研究也显示在调整妊娠数的变化模式后，自然流产率变化无显著季节性[22]。自然流产数的变化趋势可能由妊娠数的变化趋势所致。目前国内尚未见有关报道。

　　四 人群分布

　　1.生育年龄:国外研究显示生育年龄是自然流产的危险因素[4]。30岁后自然流产率随年龄增加而上升，40岁后自然流产率可高达50 %[5]。对于初次妊娠，自然流产率在小年龄组(20～25岁)也较高[15]。

　　国内研究显示，自然流产率随生育年龄的增长呈"U"形变化，即生育年龄在20岁以下和35岁及以上的育龄妇女的自然流产率高于20～34岁育龄妇女[2， 13]。

　　近年来国外研究显示父亲生育年龄也影响自然流产的发生，是自然流产的独立影响因素。在调整母亲年龄后，父亲年龄大于35岁组的自然流产率显著高于35岁以下组，且父亲年龄过大与早期流产有显著关联[23]。

　　2.月经初潮年龄与自然流产率:国外多数研究显示月经初潮年龄对自然流产有影响。1980年一项研究显示，月经初潮年龄12岁及以下的孕妇发生自然流产的风险是14及以上者的1.5～2倍[24]。1991年一项病例对照研究显示，月经初潮年龄越大(月经初潮年龄分层：≤11、12～13及≥14岁)，发生自然流产的风险越小[25]。

　　国内相关研究的结果并不一致。1988年全国生育节育调查资料显示，月经初潮年龄越大(月经初潮年龄分层：≤11、12～13、14～15、16～17、18～19及≥20岁)，自然流产率越低。2002年一项城市育龄妇女研究显示，月经初潮年龄18岁及以上组的自然流产率显著高于18岁以下组。2007年一项研究显示，不同月经初潮年龄组的育龄妇女的自然流产率无显著性差别[2， 13]。月经初潮年龄对自然流产的影响是随时间发生了变化，还是受其它因素影响，有待进一步研究。

　　3.职业分布:职业对自然流产的影响取决于职业暴露的性质。在接触有害化学物质(汽油、苯、甲苯等)的职业中，育龄妇女的自然流产率显著高于一般人群[26]。在护士、兽医及制药行业，由于工作中会接触麻醉剂、放射线或一些药用化学物质，育龄妇女自然流产率高于一般人群 [27]。在接触物理有害因素(噪声、全身振动等)的职业中如纺织业、司机，育龄妇女自然流产率也高于一般人群[28]。关于劳动强度与自然流产的关系，由于劳动强度尚无统一定义和划分标准，研究结果不尽一致[21]。

　　4.文化程度:意大利2000年的一项研究显示，文盲组自然流产率(孕周&<180 d)最低，初中文化程度组最高[29]。

　　国内研究显示，与文化程度低者相比，在城市文化程度高(高中及以上)的已婚育龄妇女自然流产率低;在农村文化程度高的已婚育龄妇女自然流产率偏高[2]。中国城乡不同文化程度的育龄妇女自然流产率存在差异的原因可能是，在城市文化程度高者的精神压力相对小，保健意识相对高，所以发生自然流产风险低;在农村文化程度低者更多从事一定体力劳动，身体状况比文化程度高者要好，所以发生自然流产的风险相对低。

　　5.种族分布:有研究显示美国白人和非白人育龄妇女的自然流产率比较，差异无统计学意义[4]。1997年中国DRHS资料显示，汉族和少数民族育龄妇女的自然流产率比较，差异无统计学意义[13]。国内目前关于少数民族育龄妇女自然流产的研究较少，2006年一项研究报道高海拔地区藏族育龄妇女的自然流产为3.8 %，略高于1997年的全国平均水平[30]。但中国少数民族的自然流产状况仍需进一步研究。

　　总之，自然流产的定义、妊娠检测方法和自然流产率的计算方法等直接影响自然流产率。同时自然流产也受社会、经济、心理等多种因素影响。在进行自然流产率比较时，应考虑可比性。国内尚缺乏系统的自然流产流行状况的流行病学资料，缺乏关于育龄妇女生育史的前瞻性研究。

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