关于被动免疫阻断乙型肝炎宫内感染与胎盘感染

　　　　 作者：程淑 黄丽姬 田小丽 廖振伶　　　　　　　　　　　　　　

【摘要】 目的 探讨乙型肝炎(简称乙肝)孕妇经被动免疫阻断乙肝病毒(HBV)宫内感染的疗效及胎盘感染与新生儿感染的关系。 方法 100例乙肝表面抗原(HBsAg)阳性的孕妇于妊娠28、32、36周各注射乙肝免疫球蛋白200 IU者，为免疫组，42例HBsAg阳性的孕妇因各种原因妊娠期未注射乙肝免疫球蛋白者，为非免疫组。对所有分娩的新生儿用荧光定量(PCR)及酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测血中HBVDNA含量及乙肝两对半HBsAg、乙肝病毒表面抗体(HBsAb)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)、乙肝病毒e抗体(HBeAb)、乙肝病毒核心抗体(HBcAb)，同时对胎盘采用免疫组化法测定乙肝感染标志物HBsAg和HBcAg。 结果 免疫组新生儿HBV的感染率为5.0 %(5/100)，非免疫组的感染率为16.7 % (7/42)， 2组比较，差异有统计学意义(P&<0.05);被动免疫组胎盘HBV感染率为35.0 %(35/100)，非免疫组为59.5 %(25/42)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=7.29，P&<0.01) 结论 被动免疫可以降低HBV宫内感染的发生率，HBV宫内感染与胎盘感染相关。

【关键词】 被动免疫;肝炎，乙型;垂直传播;胎盘感染

　　【Abstract】 Objective To examine the relationship between the effect of interrupting hepatitis B virus transition from mothers to infant by injecting hepatitis B virus specific immunoglobulin HBIG and placenta hepatitis B virus infection. Methods A total of 142 mothers with HBV markers were pided into two groups  the study group and the control group. In the study group， mothers were treated with intramuscular injection of 200 IU of HBIG every 4 weeks from 28 weeks of pregnancy. The control mother had no treatment. PCR and ELISA were used to defect HBVDNA， HBsAg， HBsAb， HBeAg， HBeAb， and HBcAb in infant serum. SP immunohistochemistry was used to defect HBsAg and HBcAg in the placenta Results The total HBV infection rate in placentas of the study group (35/100， 35 %) was significantly lower than that of the control group (25/42， 59.5 %). The total infection rate among newborns of the study group was (5.0 %) significantly lower than that of the control group (16.7 %). Conclusion The placenta HBV infection rate can be reduced by hepatitis B virus specific immunoglobulin administered to pregnant women with HBV infection.

　　【Key words】 Hepatitis B virus specific immunoglobulin; Hepatitis B Virus; Mother to infant transmission; Placenta

　　乙型病毒性肝炎(hepatitis B，简称乙肝)呈世界范围内流行，中国是高发区，全世界约有3.5亿乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)慢性感染者，中国肝炎携带者高达1亿，其中三分之一是母婴传播所致，乙肝疫苗和乙肝高效免疫球蛋白的应用使母婴间的垂直传播及产时、产后的传播得到有效控制，但HBV母婴传播中的宫内感染率高，不能用乙肝疫苗完全阻断。乙肝免疫球蛋白(hepatitis B virus specific immunoglobulin，HBIG)有阻断乙肝宫内感染的作用，但其作用机制目前还不明确。研究发现，胎盘感染与乙肝宫内感染有关。本研究通过对胎盘的乙肝感染情况的研究，探讨HBIG的疗效与胎盘感染的关系。

　　对象与方法

　　一、对象

　　2002～2006年间，通过对本院产前门诊及住院病人进行乙肝两对半筛查，挑选HBsAg阳性、资料完整者142例孕产妇作为研究对象，所有病例肝功能均正常，均为单胎，其中100例在本院定期产检，孕期接受免疫治疗，在本院分娩者为免疫组;42例为未进行系统产检或分娩时才发现为乙肝携带、没有进行孕期免疫治疗者，为非免疫组。142例孕妇平均年龄为(23.5±3.2)岁。

　　二、方法

　　1.新生儿血HBV及HBVDNA检测：对所有新生儿于生后24 h内，HBIG和乙型肝炎疫苗(HBVac)使用前采静脉血，分离血清，-20 ℃保存，检测乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒表面抗体(HBsAb)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)、乙肝病毒e抗体(HBeAb)、乙肝病毒核心抗体(HBcAb)(简称乙肝两对半)及HBVDNA。检测乙肝两对半及HBVDNA分别采用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)双抗体夹心法检测及核酸荧光定量检测(polymerase chain reaction，PCR)法检测(ABIPrismR7500型荧光定量PCR检测仪、HBV PCR试剂盒由中山大学达安基因股份有限公司生产)。

　　2.免疫治疗方法：免疫组孕妇于妊娠28、32、36周各注射HBIG 200 IU(深圳卫武生物制药厂)，对照组未予免疫治疗。

　　3.宫内HBV感染的诊断标准：新生儿生后24 h内，于主动及被动免疫实施前血清HBsAg阳性或HBVDNA阳性(HBVDNA&>1.0×103拷贝/ml)则为宫内HBV感染阳性。

　　4.胎盘HBV感染的诊断标准:对其分娩的胎盘，即取1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm大小，立即置于10 %甲醛中固定。常规石蜡包埋，制成5 μm的切片备检，采用免疫组化法检测胎盘组织中HBsAg和HBcAg。操作严格按说明进行。对照设置为阳性对照，HBsAg和HBcAg阳性的肝组织切片;阴性对照，乙肝阴性妇女的正常胎盘组织;空白对照为不加第一抗体代之以磷酸缓冲液;替代对照为正常鼠血清替代第一抗体作对照，经检测阳性对照肝组织HBsAg、HBcAg均可见强阳性信号;同一阳性标本的空白对照及替代对照均呈阴性，乙肝阴性孕妇胎盘组织未见阳性着色。细胞结构清楚，细胞浆内有明显的棕褐色颗粒显示。胎盘不同类型组织中HBsAg、HBcAg任1项阳性则为阳性，判断为胎盘HBV感染。

　　5.统计学处理: SAS 9.0统计软件，χ2或fisher精确检验

　　结 果

　　一、孕妇HBV感染

　　免疫组乙肝大三阳和小三阳孕妇分别占58.0 %(58/100)和42 .0 %(42/100)，非免疫组孕妇乙肝大三阳和小三阳分别占61.9 %(26/42)和38.1 %(16/42)，免疫组和非免疫组乙肝大三阳和小三阳患者构成比较，差异无统计学意义(P&>0.05)。

转贴于

　　二、新生儿宫内HBV感染

　　2组新生儿宫内HBV总感染率为8.4 %(12/142)，12例宫内感染的新生儿中HBVDNA阳性占33.3 %(4/12)，HBsAg阳性占16.7 %(2/12)， HBsAg和 HBVDNA同时阳性占50.0 %(6/12)。免疫组新生儿感染率低于非免疫组，差异有统计学意义(P&<0.05);免疫组、非免疫组内大三阳组与小三阳组孕妇新生儿宫内感染率比较，差异均无统计学意义(P&>0.05);大三阳孕妇新生儿宫内感染率非免疫组高于免疫组，差异有统计学意义(P&<0.05);小三阳孕妇新生儿宫内感染率免疫组与非免疫组比较，差异无统计学意义(P&>0.05)，见表1。

　　三、胎盘HBV感染

　　免疫组胎盘HBV感染率为35.0 %(35/100)，非免疫组胎盘HBV感染率为59.5 %(25/42)。2组比较，差异有统计学意义(χ2=7.29，P&<0.01);免疫组、非免疫组内大三阳与小三阳组孕妇胎盘感染率比较，差异均无统计学意义(P&>0.05);大三阳孕妇胎盘感染率免疫组低于非免疫组，差异有统计学意义 (P&<0.01);小三阳孕妇胎盘感染率免疫组与非免疫组比较，差异无统计学意义(P&>0.05)，见表1。胎盘感染阳性者其新生儿宫内感染率为20.0 %(12/60)，胎盘感染阴性者无新生儿宫内感染率。

　　三、胎盘组织免疫组化法检测

　　60例胎盘组织只检出HBsAg阳性信号，HBsAg呈棕黄色阳性信号，分布于胎盘各型细胞中，大多位于胞浆，胎盘受染细胞多呈局灶性分布，见图1～4。表1 2组新生儿及胎盘HBV感染比较 [例(%)]

　　讨 论

　　一、宫内感染及胎盘感染的判断

　　宫内感染即胎儿在子宫内接触HBV而获得的感染，由于不易进行产前诊断，故常靠出生后检测HBV血清学感染标志或HBVDNA推断。一般认为婴儿刚出生时查出HBsAg阳性即为宫内感染，但1～6月内出现HBsAg阳性则较难判断此感染为宫内感染，产时感染或产后感染。本研究采用PCR法检测HBVDNA，有研究认为，HBeAg阳性患者，其HBVDNA荧光定量PCR法检测阳性率为97.5 %[1]，可作为乙肝病毒感染的依据;HBVDNA定量检测，灵敏度高，是目前各大医院判断乙肝感染的定量指标，荧光定量PCR法检测血清HBVDNA含量是机体是否感染HBV最直接，最可靠的指标[2，3]。

　　本研究还采用免疫组化法对产后胎盘进行HBsAg和HBcAg检测，发现胎盘组织中HBsAg呈棕黄色阳性信号，分布于被检胎盘的各型细胞中，且呈局灶性分布。一般认为HBsAg和HBcAg中任一项阳性都可作为胎盘乙肝病毒感染的标志[4]。

　　二、宫内感染与被动免疫

　　被动免疫可以阻断乙肝宫内感染，使婴儿在宫内得到被动免疫。乙型肝炎病毒可经过母婴垂直传播感染胎儿，其中部分是宫内感染，随着研究的深入和检测方法的改进，发现HBV宫内感染率达到5 %～15 %[4，5]。本研究显示，新生儿宫内总感染率为8.4 %(12/142)，非免疫组宫内感染率为16.7 %(7/42)，说明宫内感染在母婴传播中的重要地位。 HBV宫内感染已成为人们普遍关注的问题。本研究显示，孕期注射HBIG阻断母婴传播的免疫组的新生儿宫内感染率为5.0 %(5/100)，非免疫组的新生儿宫内感染率为16.7 %(7/42)，2组比较，差异有统计学意义(P&<0.05);免疫组胎盘HBV感染率为35.0 %( 35/100)，非免疫组胎盘HBV感染率为59.5 %(25/42)，2组比较，差异有统计学意义(P&<0.05)。表明HBV携带者孕妇孕晚期注射HBIG可有效降低HBV宫内感染，与罗晓英等〔6〕研究结果一致。有研究表明，孕母HBV感染为大三阳，新生儿宫内感染率高于小三阳孕妇[7]，本研究显示，免疫组和非免疫组孕妇大三阳和小三阳新生儿宫内感染率比较，差异均无统计学意义(P&>0.05)，可能与样本量较少有关;但大三阳孕妇新生儿宫内感染和胎盘感染率免疫组均低于非免疫组，差异有统计学意义(P&<0.05)，说明HBIG阻断母婴传播特别是对于乙肝大三阳患者疗效明显，与李小毛等[8]研究结果相符，提示产前多次肌注HBIG预防宫内感染效果明显。其机制可能为HBV导致T细胞水平的免疫耐受，这种免疫耐受大多数是不完全性的，其耐受程度与抗HBs的产生和滴度有关[9]。妊娠后期孕妇注射HBIG，抗HBs可经胎盘运输给胎儿，打破了宫内的免疫耐受，使其在宫内获得被动免疫保护;另一方面，抗HBs可与孕妇体内的抗原形成复合物，达到中和HBV颗粒、干预孕妇体内HBsAg滴度、阻止HBV在细胞间传播、抑制HBV复制和繁殖，降低宫内感染[10]。HBV宫内传播的机制，目前观点尚不一致，主要有胎盘感染、胎盘渗漏、外周血单核细胞感染、父系传播等学说。HBIG作为一种被动免疫，主要激活补体系统，增强体液免疫，使感染细胞释放出来的HBV在进入未感染细胞前就被清除，从而有效减少孕妇体内的乙肝病毒载量而降低了宫内感染[11]。宫内感染HBV的时间可发生在孕中期，但主要是孕晚期，这可能由于妊娠至晚期，滋养细胞层逐渐变薄并形成绒毛-血管膜，使HBV更易突破致薄的胎盘屏障[12]。

　　三、胎盘HBV感染与胎儿宫内感染的关系

　　Lucifora等[13，14]分别在3例和9例HBsAg阳性孕妇足月分娩胎盘中检测到HBsAg和HBcAg，表明HBV能感染胎盘组织。本研究中，胎盘HBV总感染率为42.4 %(60/142)，说明HBV可感染胎盘。胎盘各层细胞HBV感染后，其新生儿发生宫内感染的感染率在免疫组和非免疫组比较，差异均有统计学意义，表明胎儿宫内感染与胎盘感染有关。胎盘中HBcAg阳性信号多呈局灶性分布，指示胎盘中HBV的感染同肝脏一样存在着细胞间传播的机制[15，16]。

　　另外，本研究中，60例胎盘发生HBV感染，其中只有12例发生新生儿宫内感染，还有48例未测到宫内感染。胎盘未发生HBV感染者新生儿没有发生HBV感染。说明胎盘本身具有防止病毒感染的屏障功能，HBV尚未能进一步突破绒毛血管内皮细胞而进入胎儿;而且即使HBV进入胎儿后，HBVDNA处于不表达状态或隐匿于肝脏、脏外组织中，外周血难以检测到。

　　本研究结果进一步支持胎儿宫内感染的发生与胎盘感染有关，胎盘感染是胎儿宫内感染的途径之一。HBIG在阻断乙肝病毒母婴传播中起着重要的积极作用，但对其作用机制及阻断失败原因，还是进一步应该关注的课题。

　　(本文图1～4见封4)

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