157例重度子痫前期临床特点浅析

　　　　 作者：王小青 谢灵媛 梅晓霞 马骐 徐雅静 徐海洋

【摘要】 目的 探讨早发型重度子痫前期一般临床特点及其引起的严重并发症情况。 方法 分析本院产科2007年4月1日～2008年10月30日住院的早发型(35例)和晚发型(122例)重度子痫前期患者的一般临床特点和严重并发症情况。 结果 重度子痫前期早发型组大量蛋白尿、血小板减少、胎盘早剥、HELLP综合征、胎儿生长受限、死胎的发生率均高于晚发型重度子痫前期组，差异有统计学意义(P&<0.05)。 结论 早发型重度子痫前期组母胎并发症严重，更易引起母胎不良后果。

【关键词】 重度子痫前期;子痫;妊娠并发症;围生期结局

　　【Abstract】 Objective To describe the clinical characteristics and complications of severe preeclampsia. Methods We retrospectively analyzed 157 women with severe preeclampsia enrolled from April 1， 2007 to October 30， 2008. Severe preeclampsia cases included 35 early onset severe preeclampsia (24 W-34 W) and 122 late onset severe preeclampsia (34 W or greater). We studied the general clinical characteristics and severe complications of mothers and fetus. Results Early onset preeclampsia was characterized by proteinuria (3+ or above ) and lower platelet count. The complications of early onset preeclampsia， including placental abruption， HELLP (hemolysis， elevated liver enzymes and low platelets)， fetal growth restriction， and fetal death， were significantly worse than those in late onset preeclampsia. Conclusion Early onset preeclampsia had more complications and were more severe， and the outcome of mother and fetus were poorer， compared with late onset preeclampsia.

　　【Key words】 Preeclampsia; Eclampsia; Pregnant complication; Perinatal outcome

　　子痫前期-子痫是导致孕产妇和围生儿疾病和死亡的主要原因之一。其常常引起终末靶器官损害(target organ damage，TOD)，导致孕产妇发生严重的并发症。主要的孕产妇并发症包括：子痫、高血压脑病、心肺功能障碍、肝损害或伴发HELLP (hemolysis， elevated liver enzymes and low platelets)综合征、肾损害、胎盘早剥和死胎。根据发病时间和围生儿预后，国内外多数学者将子痫前期分为早发型(early onset severe preeclampsia)和晚发型(late onset severe preeclampsia)[1]。现将本院收治的重度子痫前期患者的临床特点分析如下，以探讨早发型子痫前期和晚发型子痫前期患者的靶器官受损情况。

　　对象与方法

　　一、对象

　　本院产科2007年4月1日～2008年10月30日共收住院产妇2 018例，诊断为妊娠期高血压疾病189例(排除合并慢性肾炎1例)，其中，慢性高血压并发子痫前期3例，轻度子痫前期20例，重度子痫前期157例(已排除1例合并妊娠期糖尿病患者)，子痫9例。重度子痫前期中，早发型35例，为早发型组，晚发型122例，为晚发型组;2组各有双胎妊娠1例。

　　二、方法

　　1.重度子痫前期诊断标准：存在以下1条或更多的标准就可以诊断[2]。(1)血压≥160/110 mmHg;(2)尿蛋白2.0 g/24 h或≥2+，并可伴有肾小球滤过率下降及血浆肌酐升高;(3)持续上腹部疼痛，多提示肝细胞坏死、缺血或水肿，常伴有肝酶升高;(4)血小板&<100×109/L;(5)其他，合并其他脏器功能异常如肺水肿、心功能衰竭等。重度子痫前期发生在妊娠24～34周为早发型、发生在妊娠≥34周为晚发型。

　　2.观察指标：(1)血压。入院后每4 h测定血压1次，取最高平均动脉压。平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)=(收缩压+2×舒张压)÷3。(2)尿蛋白定性。采用长春迪瑞优利特500B仪器，干化学法检测尿常规，正常尿蛋白阴性，异常为+;++;+++或++++)。(3)血小板计数。应用日本希森美康生产的Sysmex XS800i仪器，采用荧光染色法检测血常规，血小板正常值为100～300×109/L，血小板&<100×109/L为异常。(4)水肿。诊断方法参照乐杰主编《妇产科学》(第7版)，水肿局限于膝以下为+，延及大腿为++，延及外阴及腹壁为+++，全身水肿或伴有腹水为++++。水肿是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解者列入统计。(5)系统规律产前检查。首次产前检查的时间从确诊早孕时开始，首次检查未发现异常者，即于妊娠20～36周每4周检查1次，妊娠36周后每周检查1次。

　　3.并发症的诊断：并发症的诊断参照乐杰主编《妇产科学》(第7版)。(1)HELLP综合征诊断。HELLP综合征临床表现多为非特异性症状，通过实验室检查确诊。①血管内溶血。血红蛋白60～90 g/L，外周血涂片见裂片红细胞、球形红细胞，血清总胆红素&>20.5 μmol/L，网织红细胞&>0.015。②肝酶升高。③血小板减少。血小板计数&<100×109 /L。(2)严重低蛋白血症。采用溴钾酚绿法检测血蛋白(Bayer 2400生化仪和试剂，日本一化生产)，白蛋白正常值为34～48 g/L，白蛋白≤25 g为严重低蛋白血症。(3)肾功能受损。尿常规、尿沉渣镜检，见到透明管型、颗粒管型为异常;尿素氮(BUN)检测采用脲酶终点法(生化仪和试剂，日本一化生产)，正常值为1.7～8.3 mmol/L;肌酐(Cr)检测采用为RANDOX酶法((生化仪和试剂，日本一化生产)，正常值为44～97 μmol/L，高于正常值为肾功能受损的生化指标。(4)心衰肺水肿。诊断标准和指标诊断标准见曹泽毅主编《中华妇产科学》(第2版)。患者呼吸困难，咳嗽带有粉红色泡沫样痰，端坐呼吸，面色发绀或苍白。心脏叩诊可有不同程度扩大。心率120～160次/分，部分病人可闻及奔马率，心尖区有Ⅱ-Ⅲ级收缩期杂音;肺底部或满肺均可听及湿罗音。心电图提示心肌损害，主要为T波改变及ST段压低。

　　3.不良妊娠结局监测：胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)参照乐杰主编《妇产科学》(第7版)。足月胎儿出生体重&<2 500 g;胎儿体重低于同孕龄平均体重的2个标准差;或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。

　　4.治疗：所有重度子痫前期患者入院后给予完善辅助检查，包括化验检查，眼底检查、心脏超声检查、心电图等，同时立即给予镇静、解痉治疗，如血压≥150/100 mmHg，给予降压治疗，必要时扩容、利尿等治疗，早发型病例给予地塞米松促胎肺2 d，同时期待治疗，如出现严重并发症及时终止妊娠。

　　5.统计学处理:应用SPSS11.0统计软件进行统计学处理，均数比较采用t检验，率比较采用χ2检验。

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　　结 果

　　一、发生比例

　　本院同期住院孕产妇2 018例，妊娠期高血压疾病患者189例，发生比例为9.37 %(189/2 018)，其中慢性高血压并发子痫前期发生比例为0.15 %(3/2 018)，轻度子痫前期发生比例为1.09 %(22/2 018)，重度子痫前期为7.78 %(157/2 018)，子痫为0.45 %(9/2 018)，重度子痫前期中，早发型发生比例为1.73 %(35/2 018)，晚发型发生比例为6.05 %(122/2 018)，早发型、晚发型分别占重度子痫前期的22.29 %(35/157)和77.71 %(122/157)。

　　二、一般临床特点比较

　　早发型子痫前期组蛋白尿(≥3+)、血小板减少的发生比例及系统产前检查比例高于晚发型组，水肿发生比例低于晚发型组，保守治疗时间长于晚发型组，差异均有统计学意义(P&<0.01);平均年龄和血压(MAP≥140 mmHg)的比例与晚发型组比较，差异无统计学意义(P&>0.05)，见表1。表1 一般临床特点比较

　　三、并发症比较

　　早发型重度子痫前期组胎盘早剥、HELLP综合征、死胎、FGR的发生率均高于晚发型重度子痫前期组，差异有统计学意义(P&<0.05)，2组肾功能受损、心肺功能受损及低蛋白血症的发生率，差异无统计学意义(P&>0.05)，见表2。表2并发症比较 [例(%)]

　　讨 论

　　一、发病率

　　中国人群妊娠期高血压疾病发病率为9.4 %，子痫为0.2 %[2]，广州地区1995～2004年几所医院统计，妊娠期高血压疾病的发生率为5.78 %，其中重度子痫前期占27.78 %，轻度子痫前期占72.22 %[3]。刘小利等[4]报道，早发型占重度子痫前期的比例为24.02 %。本组资料显示，妊娠期高血压疾病发病率约为9.37 %，子痫前期发病率约8.87 %，子痫发病率0.45 %，重度子痫前期子痫发病率8.2 %;早发型发病率1.73 %，晚发型发病率6.05 %;早发型、晚发型分别占重度子痫前期的22.29 %和77.71 %。分析该组资料，妊娠期高血压疾病发病率基本与全国发病率一致，高于广州地区，子痫发生率高于全国资料，早发型与晚发型比例与刘小利等[4]报道基本一致。分析高于广州地区的原因，一为本院为综合性三级甲等医院，重症病人较为集中，二本地区为山西北方地区，气候变化大，饮食结构单调，营养缺乏，妊娠期高血压发生风险增加，三为病例数量少，可能存在误差。

　　二、早发型重度子痫前期的一般临床表现

　　子痫前期子痫( preeclampsia and eclampsia， PEE)的临床表现主要以妊娠期出现的高血压、蛋白尿、浮肿或抽搐为主，但症状的出现并不与发病孕周及轻重完全相关，因此，杨孜[5]提出了临床表现的复杂性及靶器官受累的不平衡性。根据患者的发病时间及围生儿预后，将重度子痫期以34周为界，分为早发型和晚发型。早发型重度子痫前期起病早，程度重，较早发生多器官功能受损。本研究表明，早发型重度子痫前期血小板减少更明显，这与Heilman L等[6]报道的早发型重度子痫前期具有更严重的凝血功能紊乱，其凝血激活与血小板计数下降更显著相一致。早发型重度子痫前期蛋白尿(≥3+)高于晚发型，与前者起病早，较早发生肾功能受损有关，这与刘小利等[4]研究一致。早发型重度子痫前期系统产检率高，这可能与该患者发病早，症状出现提前，引起足够重视有关。由于水肿的原因复杂多样，不特异，因此，目前的子痫前期子痫的诊断取消了水肿的限定，但水肿或隐性水肿仍是疾病严重程度的征象之一[2]。本组资料早发型水肿发生率较低，可能早发型患者肾功能受侵较早，由于系统产检发现早，并未发展为严重低蛋白血症，因而水肿发生率并不增高。早发型患者在年龄、严重高血压方面并无特殊性。

　　三、靶器官受损情况

　　杨孜[5]曾提出靶器官受累的不平衡性，早发型重度子痫前期终末器官损害以胎盘(55.26 %)和肝损害(15.79 %)为主，而晚发型以胎盘(18.42 %)、心肺(10.53 %)、脑损害(10.53 %)为主，胎盘损害在早发型比晚发型多见。刘小利等[4]研究显示，早发型并发症以肾功能损害、HELLP综合征、低蛋白血症常见，胎盘早剥的发生率未增加。万淑梅等[3]报道的妊娠期高血压疾病并发症的顺位为：胎盘早剥(1.68 %)、弥漫性血管内凝血(disseminated vascular coagulopathy，DIC)(1.36 %)、妊高征性心脏病(1.05 %)、肾功能损害(0.97 %)、脑血管意外(0.58 %)、HELLP综合征(0.51 %)。本文未进一步研究早发型、晚发型患者并发症的顺位。但黄萍等[7]研究却发现，早发型与晚发型器官受累类型比较，差异无统计学意义。本研究显示，早发型患者胎盘早剥、FGR、死胎及HELLP综合征的发生率均高于晚发型，差异有统计学意义(P&<0.05);心功能、肾功能损害及低蛋白血症2组比较，差异无统计学意义，研究结果与杨孜[5]报道一致。

　　四、围生儿结局

　　围生儿预后直接受孕龄及胎儿体重影响[8]，因此，对早发型重度子痫前期如何延长孕周，成了目前治疗的重点。本组资料未列出早发型患者期待治疗的天数与围生儿的结局之间的关系，但发现早发型患者积极期待治疗平均6 d左右，其胎盘早剥、FGR、死胎及HELLP综合征等影响围生儿结局的母胎并发症均高于晚发型。因此，在早发型重度子痫前期的治疗中，需要考虑既要尽可能改善围生儿预后，还要尽量避免母胎严重并发症的发生。

参考文献

　1杨孜，李蓉，石凌懿，等.早发型重度子痫前期的临床界定及保守治疗探讨[J].中华妇产科杂志，2005，40(5):302305.

　　2曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007.398.

　　3万淑梅，余艳红，黄莺莺，等.妊娠期高血压严重并发症的发生规律及其对母儿的影响[J].中华妇产科杂志，2007，42(8)：510514.

　　4刘小利，黄艳君，张慧娜，等.早发型重度子痫前期的临床特点和治疗探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22(7)：519521.

　　5杨孜.子痫前期子痫并发症的处理及有关问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22(7)：485487.

　　6Heilman L， Rath W， Pollow K. Hemostatic abnormalities in patients with severe preeclampsia[J]. Clin Appl Thromb Hemost， 2007，13(3): 285291.

　　7黄萍，杨孜，张申，等.重度子痫前期191例严重并发症的监测[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22(11)：828831.

　　8Gamzevoort W， Rep A， de Vries JI， et al. Prediction of maternal complications and adverse infant outcome at admission for temporizing management of earlyonset severe hypertensive disorders of pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol，2006， 195(2): 495503.