关于改良新式剖宫产术53例临床观察

【关键词】 改良新式剖宫产术 临床观察

近年来，随着剖宫产率的不断升高，再次剖宫产率也随之升高，因此，寻找一种手术时间短、损伤小、出血少、黏连少、恢复快、住院时间短，住院费用少的剖宫产术式成为妇产科医生的一个重要课题。以色列Stark教授创建的新式剖宫产在中国推广普及10余年，该术式具有手术时间短、胎儿娩出快、术中出血少、组织损伤小、术后恢复快的优点[1] 。但仍然存在术后腹壁及腹腔广泛黏连发生率高，肌肉及血管损伤等不足。据清华大学第一附属医院妇产科郑卫红等[2]报道，新式剖宫产术后腹腔黏连发生率为94.4 %。本文通过改良新式剖宫产术式53例观察，收到了良好的临床效果，现报道如下。

　　对象与方法

　　1.对象：2001年1月30日～2008年1月30日住院的再次剖宫产产妇106例，年龄21～36岁，妊娠2～5次，分娩2～3次，根据剖宫产手术方式分成改良新式剖宫产术组和新式剖宫产术组，2组产妇在年龄、孕次、高危因素等方面比较，差异无统计学意义(P&>0.05)。

　　2.手术方法：(1)改良新式剖宫产术方法。切口采用两髂前上棘连线下约2～3 cm(即JoelCohen切口)，切开皮肤约13～15 cm，于切口正中横切开皮下脂肪及筋膜约3～4 cm，上下分离腹直肌约3～4 cm，术者及助手示指及中指勾向腹直肌下，两手重叠，均匀向两侧用力撕开皮下脂肪，筋膜及腹直肌，暴露腹膜，上下撕开腹膜，于膀胱子宫腹膜反折下约1.5～2 cm处(注意避开膀胱、胎盘)，横切约3 cm，刺破羊膜，吸净羊水，钝性扩大子宫切口约10 cm，娩出胎儿;宫体注射缩宫素20 IU，手取胎盘，托出子宫，干纱布(疑有感染者甲硝唑浸透纱布)拭净宫腔，卵圆钳持0.5 %聚维酮碘纱球扩宫口并放入阴道(碘过敏者用甲硝唑纱球); 1号可吸收线连续锁扣缝合子宫肌层;检查双侧附件正常，将子宫放回腹腔，盐水或甲硝唑纱布拭净切口处羊水积血，上抬并稍下推宫底，将子宫恢复为前倾前屈位;将腹壁腹膜拉拢，按马彦彦《新式剖宫产术》第2版[3] 缝合筋膜、皮肤及皮下脂肪。(2)新式剖宫产术方法。按马彦彦《新式剖宫产术》第2版[3]操作。2组产妇均术后5 d拆线。

　　3.腹腔黏连的判断标准：腹腔黏连是指子宫大网膜肠管或膀胱、子宫返折处黏连。无黏连为进腹腔容易;部分黏连为进腹腔较容易;广泛黏连为进腹腔困难。

　　4.统计学处理：计数资料比较采用χ2检验、计量资料比较采用t检验。

　　结果

　　1.手术时间、术中出血量和术后住院时间比较：新式剖宫产术组再次剖宫产手术时间和术后住院时间长于改良新式剖宫产术组，术中出血量大于改良新式剖宫产术组，差异有统计学意义(P&<0.01)，见表1。表1 手术时间、术中出血量和术后住院时间比较

　　2.再次开腹黏连情况:改良新式剖宫产术组无黏连比例明显多于新式剖宫产术组，广泛黏连少于比较新式剖宫产术组，差异有统计学意义(P&<0.01)。表2 再次开腹腹腔黏连情况比较

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　　讨论

　　新式剖宫产虽具有许多优点，但通过临床观察，仍发现存在下列不足之处：①用剪刀裁开筋膜时，可能损伤筋膜下的腹直肌及血管;② Hegar扩宫口可将阴道病原菌带入宫腔;③不拭净术口处的羊水，积血易引起腹腔炎症及黏连;④拉大网膜覆盖子宫切口可使大网膜与子宫切口及腹壁术口黏连;⑤不拉拢腹膜可使腹壁术口与大网膜及肠管黏连。根据上述观察，本院作出如下改良：①不裁筋膜，避免腹直肌及血管的损伤;②选择膀胱子宫返折腹膜下1.5～2 cm处切开子宫，不下推膀胱，可避免膀胱损伤及创面出血，且缝合时易对合，术口平整美观;③不用Hegar扩宫，而采用卵圆钳持0.5 %聚维酮碘纱球扩宫并放入阴道，有扩宫口、消毒、防阴道分泌物返流宫腔引起术后感染的作用，术毕掏阴道积血、羊水时取出纱球，同时消毒阴道;④子宫放回腹腔后可用盐水(或甲硝唑)纱布揩净腹腔羊水积血;⑤不拉大网膜覆盖子宫切口而将底上抬并向阴道方向下推，使其恢复为前倾前屈位，膀胱子宫返折腹膜顺势合拢，自然闭合，且宫体覆盖于切口上，防止肠管、大网膜与子宫切口黏连，并使子宫易收缩，达到防止腹腔黏连，利于恶露排除，促进子宫复旧的目的;⑥闭腹时先将腹膜拉拢，恢复腹腔的正常解剖结构，保持腹腔脏面光滑，减少腹膜修复所需的时间，避免或减少腹壁与肠管，大网膜及子宫黏连。因腹膜是由间质细胞及结缔组织组成，愈合不同于皮肤，在游离状态下24～48 h内再生的间质细胞完全修复[4]，形成新的壁层腹膜，避免腹腔黏连。

　　本研究结果显示，2组剖宫产术再次开腹腹腔黏连情况的比较，改良新式或剖宫产术具有明显的优势，值得推广应用。

参考文献

　1杨慧霞，董悦.各种剖宫产术式的比较[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16(5)，311312.

　　2郑卫红，夏影丽，武卉等.新式剖宫产术与腹部纵切口子宫下段剖宫产术后腹腔粘连情况比较[J].中国妇幼保健，2007，22(10)：13791381.

　　3马彦彦，主编.新式剖宫产术[M].第2版，北京：北京科学技术出版社，2000.4855.

　　4杨孟君，李娟，秦莉.新式剖宫手术的术式探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，1998，14(5)：301302.