【关键词】 利多卡因 阿托品 联合应用 绝经 取环
妇女绝经后，因激素水平下降，子宫萎缩，宫内节育器(IUD)放置时间较长，在节育器取出术中往往遇到节育器与宫壁黏连，部分嵌顿或宫颈口过紧、封闭致使取IUD困难。本院对困难取IUD的绝经妇女采用利多卡因与阿托品联合宫颈封闭取得了良好效果，现报道如下。
对象与方法
1.对象：2007年1月至2008年12月困难取IUD的36例绝经妇女年龄47～71岁，平均年龄58.11岁。宫内置IUD时间为20～33年(平均26.34年)，均为金属环;孕次2～7次，平均3.84次;绝经时间3～16年，平均8.23年。36例取IUD困难患者中有15例曾在乡镇计生站1次取IUD失败。
2.术前检查和取环方法：常规妇科检查，盆腔B超以了解子宫大小、位置及节育器位置。受术者取膀胱截石位，常规暴露外阴并消毒，钳夹显露宫颈。助手于耻骨联合上方推压子宫底部协助固定子宫，使萎缩的宫颈显露。于宫颈旁侧穹窿内4点、10点处用5 ml一次性注射器向宫颈内口方向进针1～1.5 cm，回抽无出血，分别注入2 %利多卡因5 ml加阿托品0.5 mg的混合液各3 ml，3～10 min后检查宫颈是否软化，按取环手术操作常规取IUD。
3.宫颈软化标准：(1)软化。宫颈口松驰，3号扩条可无阻力地自由出入子宫颈内口;(2)部分软化。宫颈口较松驰，探针可无阻力地自由出入子宫颈内口;(3)宫颈软化欠佳，宫颈口未开，探针不能通过宫颈内口。
4.诊断标准：子宫萎缩为子宫大小&<5 cm×4 cm ×3 cm(B超报告值);宫颈部分萎缩为宫颈管长在1.5 cm以下;宫颈全萎缩为宫颈管全消失;宫颈内口封闭为宫颈内口不能通过探针，只能通7号注射针头;宫颈管全黏连为宫颈管只能通过7号注射针头。
结果
36例均有子宫萎缩和宫颈内口封闭。其中宫颈部分萎缩占55.6 %(20/36)，宫颈全萎缩 占44.44 %(16/36)，宫颈管全黏连占33.33 %(12/36)。
使用利多卡因与阿托品联合宫颈封闭后，宫颈软化占88.9 %(32/36)，宫颈部分软化占11.1 %(4/36)。
16例顺利取出IUD，8例部分嵌顿在子宫内膜下造成取IUD困难，其中4例在取环钩钩住后向外慢慢牵拉及轻轻转动，将节育器拉到宫颈外口剪断，随后用止血钳钳夹节育器丝一端，轻轻抽出全部节育器丝。其余4例在取IUD过程断裂，改用取环钳钳夹IUD断端，随后取出环条，其中有1例断成2段，当时漏取一段，1个月后患者仍觉下腹不适，再次B超检查发现宫内有环条残留，遂进行第2次取器，成功取出。术中术后患者无明显不良反应，阴道流血少量。
讨论
绝经后妇女由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，各器宫发生退行变化。阴道、宫颈上皮萎缩，弹性降低甚至消失，子宫萎缩变小，宫颈坚硬，宫颈口狭窄、黏连，使取IUD手术困难。
为了减轻受术者的痛苦，避免取IUD时造成机械性损伤，本院使用利多卡因与阿托品联合宫颈封闭，通过36例患者的观察，效果比较满意。利多卡因是氨酰基类中效局麻药，且有起效快、弥散广、穿透力强、无明显扩张血管的特点，1 %溶液用于神经阻滞5～15 min起效[1]。利多卡因行宫颈封闭能穿透子宫颈粘膜及子宫肌层，而使子宫颈口松驰及对子宫颈起着麻醉作用，不良反应较少，症状较轻，主要是中枢神经系统症状，如嗜睡、眩晕，大剂量才引起语言障碍、惊厥、呼吸抑制。浸润麻醉1次极量为400 mg，即2 %利多卡因20 ml，2 %利多卡因5 ml宫颈封闭为安全剂量[1]。尽管如此，用药时仍需注意观察呼吸、脉搏、心率有无异常情况，询问有无头昏、心慌、呼吸困难等症状[2]。使用的同时要掌握利多卡因的禁忌症，重度房室传导阻滞、有癫痫大发作史、肝功能不全者禁用。阿托品是M胆碱受体阻断药，它可以使宫颈肌肉松驰，宫颈管扩张[3]。因此，利多卡因与阿托品联合行宫颈封闭，能增强宫颈软化、扩张、宫口松驰，且镇痛作用明显。本文36例中宫颈软化32例，达88.9 %，据国内文献报道，结合雌激素与利多卡因联合用于绝经后取节育环，宫颈软化率为81.6%[4]。本组宫颈软化率略优于文献报道。无不良反应发生。利多卡因与阿托品联合宫颈封闭，在绝经后困难取IUD是一种操作简便易行、经济、安全、无痛、效果可靠的方法。
【参考文献
】
1罗美桃，夏超云，罗富桃，等.利多卡因宫腔封闭用于节育器困难取出术[J].实用妇产科杂志，2003，19(5)：317.
2谭齐川.利多卡因宫颈局部麻醉对人工流产的镇痛效果[J].实用妇产科杂志，1999，15(6)：325.
3赵冬梅.阿托品小剂量氯胺酮用于人工流产的临床分析[J].中国城乡企业卫生，2009，(1)：96.
4张建敏.结合雌激素与利多卡因联合用于绝经后取节育环[J].中国生育健康杂志，2007，18(3)：177178.