【关键词】 穿透性 完全性 胎盘植入 感染性休克 子宫穿孔
患者 女，32岁，因“停经31+3周，阴道流血3次，阴道流液3 d”于2007年4月26日入本院。末次月经：2006年9月8日，孕妇曾于孕30余天、60 d、17周阴道流血，经保胎治疗血止。4月24日出现阴道流液，无腹痛及阴道流血。在当地医院诊断为“早产，胎膜早破”经青霉素预防感染，硫酸镁保胎3 d后转入本院。患者曾于2006年6月初孕45 d，因误用药物(病人诉说不清)在当地医院行药物流产术，流产不全给予清宫、出血100 ml，之后无发热，腹痛等感染征象。无多次流产、死胎和死产病史。查体：T 36.5 ℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 110/60 mmHg，神志清楚，心肺无异常，腹膨隆，纵产式，肝脾未触及，脊柱四肢无畸形。产检：宫高26 cm，腹围93 cm，臀位，浮，胎心率(fetal heart rate，FHR)142次/分，律齐，胎膜已破。肛查：宫颈退缩70 %，宫口开1 cm，质硬，中向，胎先露高浮，宫颈评分4分。入院当日急诊血常规检查：白细胞12.02×109 ，中性粒细胞比率83.7 %，血红蛋白量109 g/L，血小板151×109 。急诊B超提示：晚孕期，单活胎，臀位，宫内羊水过少，胎盘Ⅰ～Ⅱ级。入院后予青霉素抗感染，地塞米松促胎肺成熟，监测血象、体温、C反应蛋白等治疗。于4月29日22时自然发动宫缩，经历5∶22 h于4月30日4∶22宫口开全，30 min后臀位助产1女活婴，重1 400 g，早产儿转新生儿科治疗。胎儿娩出时出血450 ml，产后15 min胎盘不下，行人工剥离胎盘，探测宫深20 cm，探查宫腔：胎盘位于子宫底部及右侧壁、前壁，粘连紧密。徒手剥离母体面困难，仅剥出胎盘组织100 g，不完整，大部分胎盘粘连紧密，似胎盘植入，无活动性出血，停止操作。产后口服阿莫西林0.5 g，每天3次，抗感染;缩宫素10 IU/d肌肉注射、米非司酮片100 mg/d口服治疗。次日产妇出现高热，最高达40. 6 ℃，伴寒战，急查血常规：白细胞13.4×109 /L，中性粒细胞比率79.5 %，血红蛋白量81 g/ L ，用盐酸克林霉素1.35 g、替硝唑200 ml，每天1次，静脉输液加强抗感染治疗。5月2日13∶00患者血压降至60/30 mmHg，考虑感染性休克，积极抗休克治疗，据血培养和宫内分泌物培养均检出大肠埃希菌，换用敏感抗生素头孢他啶2 g，每天2次，氨曲南1 g，每天1次，静脉输液，庆大霉素片口服病情稍好转，体温下降，但血象仍高。 5月6日体温再次升高，复查B超示：子宫右侧壁及前后壁回声明显增粗增强，宫腔内囊实性结构与右侧壁分界不清。综合病史、体征和相关资料，考虑重症感染与宫腔内组织残留有关，不排外胎盘植入。故于产后第7天在输血、输液下行宫腔探查及清宫术，探测宫深15 cm，用卵圆钳钳夹宫腔内残留组织，钳出胎盘组织约100 g，再用刮匙搔刮子宫底部及右侧壁、前壁，感粘连紧密，因出血多停止操作，术毕宫深12 cm，术中出鲜血400 ml，凝血块约400 g，血压90/50 mmHg。术后继续抗感染、缩宫、输血及米非司酮100 mg/d等对症治疗，病情有所好转，体温波动在36～38 ℃之间，但病情时有反复。送检组织病理诊断:送检组织5 cm×4 cm×0.5 cm，灰红、暗红色，镜下可见胎盘绒毛及少许破碎平滑肌组织(符合胎盘植入)，有炎性细胞浸润。患者无多量阴道流血，产后24 d B超示：子宫复旧不佳，子宫前壁较大不均质形似胎盘样结构(结合病史，胎盘植入可能)。征得产妇和家属同意，当日16∶00输液下再次行宫腔探查，术中感子宫右前壁粗糙，有组织植于宫壁上，用卵圆钳夹出胎盘样组织约15 g，其中混有脂肪样组织少许，疑有子宫穿孔立即停止操作，出血约300 ml。急诊行B超检查子宫右侧中强回声带，周边见“彩环征”，左侧壁欠规则内见强光反射，宫腔不规则积液(胎盘植入，子宫穿孔出血?)。17∶00征得产妇和家属同意立即行剖腹探查术。术中见腹腔内出血约500 ml，子宫增大如孕3月大小，宫底部前壁见一长约3 cm破口，有活动性出血，破口处有组织(胎盘)突出外翻于浆膜外，双附件正常，探查肠管及大网膜无损伤。术中诊断子宫胎盘植入穿透，行子宫次全切除术，子宫剖视见子宫右侧壁及宫底胎盘组织厚3 cm，与子宫肌壁间无界限，破口处胎盘组织与前述位置胎盘相连。手术顺利出血约200 ml，术后予抗感染、止血、对症治疗。子宫病理检查：宫腔粗糙，见较多絮状组织粘附，镜下见胎盘绒毛侵入子宫平滑肌层，浸润处平滑肌组织极薄，见炎性坏死物及较多炎性细胞浸润。6 d后治愈出院。
讨论
胎盘植入是因子宫蜕膜发育不良或缺如等原因导致胎盘绒毛植入子宫肌层，穿透性胎盘(placenta percreta)是指胎盘绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面，可致子宫破裂，容易造成大出血、感染、甚至子宫穿孔等严重后果.人工流产、剖宫产、宫腔感染是原发性蜕膜发育不良[1，2]是主要原因。其发生率报道不一，Lemercie等[3]报道平均发生率为1/7 000，Miller等[4]报道胎盘植入的发生率约为1/2 500，总体上发病率呈现上升趋势，比50年前增加了10倍左右。
本例患者有药物流产后清宫史，创伤性内膜缺陷且短期内妊娠使蜕膜发育不良为胎盘植入打下基础。依据产时进行胎盘手法剥离时发现胎盘全部与子宫壁相连，不能分离，即考虑有胎盘植入。但彩色超声多普勒声像当时未提供明显影像证据，第1次剥出组织未做病理检查。而对此病认识的不足故未提高警惕，未继续对其诊断作相应检查如：磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、内镜检查、绒毛膜促性腺激素β亚单位(human chorionic gonadotropin βsubunit，βHCG)等，患者胎膜早破再加胎盘残留宫内致使感染性休克发生。
本例患者年轻有保留子宫的强烈愿望，单纯予米非司酮保守治疗，期望能致胎盘不同程度的梗死和退行性变化，使绒毛滋养细胞受到严重破坏，最终导致变性坏死、脱落、吸收[5]，但该患者效果不好。第2次病理检查已确诊胎盘植入，而产后24 d B超示胎盘粘连植入范围较大，此时不恰当的宫腔操作诱发子宫穿孔[6]。通过2次宫腔探查及剖腹探查，穿透性、完全性胎盘植入的诊断可明确，所幸患者穿孔后手术及时。因此，保守治疗对于这类患者风险较高，宜及时改行子宫次全切除术，临床应引以为戒。
参考文献
1段涛，丰有吉，狄文，等，主译.威廉姆斯产科学[M].第21版.山东：山东科学技术出版社.20060101.564566.
2乐杰，主编.《妇产科学》[M]，第7版.北京:人民卫生出版社，2008.205.
3Lemercier E， Genevois A， Descargue G，et al .MRI evaculation of placenta accreta treated by embolization Apropos of a case.review of the literature[J].J Radiol，1999，80(4)：383387.
4Miller DA， Chollet JA， Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previaplacenta accreta[J].Am J Obstet Gynecol，1997;177:210214.
5薛敏，张琳.米非司酮治疗胎盘植入23例报道[J].当代医学，2007，05：96.
6许萍，游容莉，孙琼，等.中孕引产中胎盘植入致子宫穿孔发生因素与救治分析[J].现代医学，2006，4：36.