【关键词】 剖宫产 术后慢性盆腔 疼痛
近年来，随着剖宫产率的上升，妊娠合并症及妊娠并发症得到了一定的治疗， 同时母婴死亡率也有所下降，但手术并发症的发生率也相应增高，尤其是慢性盆腔疼痛影响着母体的健康，本院对剖宫产术后慢性盆腔疼痛42例分析如下。
对象与方法
1.对象：2004年5月～2005年6月本院共分娩2 968例，其中剖宫产638例，剖宫产率为21.49 %(638/2 968)，对77.74 %(496/638)的剖宫产产妇随访1年，其中42例有慢性盆腔疼痛的患者的相关因素进行回顾性分析。42例中，年龄21～43岁，平均28.86岁;孕周37～42周38例，&>42周3例，&<37周1例;初产妇占64.29 %(27/42)，经产妇占35.71 %(15/42);第2次剖宫产占9.52 %(4/42)，有其他妇科手术史占16.67 %(7/42)，阑尾炎病史占4.76 %(2/42)。本手术有产科指征40例，其中相对头盆不称、产程延长占28.57%(12/42)，引产失败占19.05 %(5/42)，疤痕子宫、巨大儿和臀位分别占9.52 %(4/42)，骨盆狭窄及畸形、胎儿窘迫各占7.12 %(3/42)，羊膜腔感染、脐带绕颈占4.76 %(2/42)，前置胎盘占2.38 %(1/42);社会因素2例，占4.76 %(2/42)。42例中有妊娠高血压疾病3例，妊娠合并贫血5例。
2.慢性盆腔疼痛的诊断：剖宫产术后表现为下腹胀痛、坠痛及腰骶部坠胀痛、劳累或经期疼痛加重，常伴有白带增多，月经过多，痛经，性交痛，不孕，肠道或泌尿道症状等，时间超过6个月，可诊断为慢性盆腔疼痛;同时通过妇科检查、测定血清CA125、B型超声、腹腔镜检查协助诊断。
3.疗效判断标准：(1)完全缓解。症状全部消失;(2)基本缓解。症状大部分缓解，不影响正常生活和工作;(3)无缓解。原有症状基本无改善或好转后再复发者，影响正常生活和工作。
4.治疗：治疗目标尽可能缓解疼痛，改善功能。治疗方法对症镇痛治疗和病因治疗两方面，采用药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗方法。(1)药物治疗。对于对于轻中度的疼痛，采用非甾体类抗炎药、阿斯匹林和对乙酰氨基酚镇痛治疗;对子宫内膜异位症患者采用非甾体类抗炎药和前列腺素合成酶抑制剂，激素治疗用达那唑200～400 mg口服，每天2次，治疗6个月，孕激素拮抗抗剂，米非司酮每天10～25 mg，持续3～6月;对于附件炎、附件炎性包块、白带增多、腹痛等症，采用金刚藤、妇科千金片、妇炎康等具有理气活血、清热解毒、消肿止痛作用，中药直肠给药，直肠黏膜上皮细胞吸收可减轻药物对肝脏的毒副作用，避免对胃肠的刺激，对疼痛起到一定的缓解作用。(2)手术治疗。对于盆腔持续疼痛大于6个月，经长期抗炎治疗疗效不显著难以明确诊断可采用腹腔镜诊断及腹腔镜下松解粘连方法治疗。(3) 心理治疗：在问诊及检查时了解患者心理、生理因素，催眠疗法及催眠[1]。(4)物理治疗。微波适用于盆腔炎性包块的辅助治疗改善盆腔局部血流循环，提高局部组织供养状态，促进新陈代谢，有助于炎症的吸收和消退每日1次，每次20～30 min，10～20次为1疗程，一般需3～5个疗程。
结果
1.疼痛发生的时间：73.82 %(31/42)发生在产后6周～4个月，19.04 %(8/42)发生在产后6周内，7.14 %(3/42)发生产后4个月后。
2.本次分娩情况：5例剖宫产时见有不同程度腹腔脏器黏连(2例有剖宫产史，2例有妇科手术史、1例阑尾手术史);3例子宫切口延裂(1例疤痕子宫，1例巨大儿，1例相对头盆不称及产程延长);2例羊水Ш度粪染和有臭味(均为胎膜早破，术中甲硝唑注射液冲洗宫腔腹腔);4例术中大出血(1例妊娠合并贫血，1例疤痕子宫，2例子宫收缩乏力，胎儿、胎盘娩出后静点缩宫素20 IU，1例术中输悬浮红细胞2 IU);3例术后3 d内体温波动在38.5～39.1度(其中2例为胎膜早破合并羊膜腔感染，静脉点滴头孢哌酮舒巴坦钠3 d后体温正常，1例为妊娠合并贫血，经输悬浮红细胞2单位后体温正常);2例术后第3天腹部切口换药，切口红肿、液化(1例羊膜腔感染，1例为妊娠合并贫血)经静脉点滴头孢哌酮舒巴坦钠，腹部切口换药，分别于10、15 d后切口愈合;其他病例未见异常情况。
3.疼痛的病因分析：盆腔和腹腔粘连粘连30.95 %(13/42)，子宫内膜异位症28.52 %(12/42)，感染及手术损伤9.52 %( 4/42)，原因不明30.95 %(13/42)
4.治疗效果：心理治疗后61.90 %(26 / 42)的患者能增强治疗信心，积极配合治疗。中药及微波治疗后45.83 %(11/24)的患者症状得到一定的缓解。12例子宫内膜异位症患者采用镇痛用非甾体类抗炎药和前列腺素合成酶抑制剂，激素治疗症状缓解率为83.33 %(10 /12)，停药1年复发率为25 %(3/12)，9例米非司酮治疗3～6月，症状缓解率为88.89 %(8/9);手术治疗12例，4例患者行镜下松解粘连术、开腹手术8例。其中粘连松解术4例(2例行双附件切除术，2例行全子宫切除术，均在外院手术)，3例患者症状缓解;8例术中探查病例中6例1年后疼痛完全消失，2例1年后疼痛虽缓解，但持续存在。
1年后随访，完全缓解为38.33 %(16/42)，基本缓解为47.62 %(20/42)，无缓解为14.05 %(6/42)。
讨论
慢性盆腔痛是由各种功能性或(和)器质性原因引起的以骨盆及其周围组织疼痛为主的症状，时间超过6个月的一组疾病或综合征，由于其容易受心理因素干扰，其疼痛的程度不一定与病变的程度成正比，有的病因不明确，采用多种诊断方法，包括腹腔镜检查或剖腹探查术也难以找到确切病因。本组病例盆腔和腹腔黏连占30.95 %(13/42)，子宫内膜异位症占28.52 %(12/42)，感染及手术损伤占9.52 %(4/42)，原因不明占30.95 %(13/42)。
1.常见病因分析：目前多数学者认为盆腔、腹腔黏连是引起盆腔疼痛的重要原因之一，剖宫产手术后发生黏连的重要原因是缺血与缝线反应造成的异物反应及组织创伤大、修复慢、凝固的纤维蛋白机化形成永久性纤维黏连，约4～8周后纤维蛋白黏连完全成熟，即可发生黏连[1]。本文42例中31例发生在产后6周～4个月，疼痛可能与黏连关系密切。有作者报告，曾有腹部手术再次手术时93 %患者有明显腹腔黏连，大多数黏连可能并不引起症状，但少数由黏连引起的并发症中慢性盆腔痛尤为明显[2];感染特别是胎膜早破重要的诱因，本组病例42例中有11例胎膜早破，其中2例合并羊膜腔感染，产褥感染1例，另外内诊及肛诊次数较多也是感染的另一个重要原因;手术损伤剖宫产术时损伤血管及神经末梢尤其是二次剖宫产术时疤痕组织弹性差，切口易延裂，损伤宫旁组织及血管，子宫复旧不良，本组病例中2例(疤痕子宫1例，产程延长1例)，使剖宫产的感染机会增加，已存在的感染更易于扩散;盆腹腔子宫内膜异位症多发生于剖宫产术后，子宫切口疤痕易发生子宫内膜异位症，潜伏期多为术后6月～2年，术中注意避免胎盘碎屑及脱落的子宫内膜间质接触子宫切口，另外妊娠子宫内膜种植潜能较大。
2.慢性盆腔痛的预防：慢性盆腔痛是剖宫产最常见的远期并发症之一，严重影响着患者的身体健康和生活质量，关键在于预防。严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率;提高手术技巧，慎重选择剖宫产术式、切口的位置，不要过分强调手术时间，应以手术质量、术后有无并发症而论，术中尽量避免内膜组织和间质成分散落在手术创面区，采用可吸收线以避免体内异物产生，将手术创伤减到最低，从而减小盆腹腔黏连的机会;注意围手术期合理用药、预防产褥感染的发生：术前30～60 min用药可使抗菌药物在切口周围组织内保持有效浓度、杀灭术野污染菌种;术后积极使用足量、敏感、广谱抗生素治疗，抗生素首选青霉素类或头孢菌素类及甲硝唑[3，4]，积极治疗妊娠并发症及合并症，同时使用宫缩剂和加强营养的支持治疗，以保证良好的子宫复旧，是预防和控制感染的另一关键。
3.治疗： 慢性盆腔疼痛的患者发病隐匿、病因复杂，就诊率低且多为无创诊断方法无法明确病因，致使治疗棘手;腹腔镜技术是诊治慢性盆腔疼痛的金标准，在明确诊断的同时进行相应的治疗，以最小创伤达到最佳诊疗效果，但价格昂贵，普通患者承担不起费用，开腹松解黏连术虽然价廉，但理论上讲可能造成更多的黏连，加重疾病;慢性盆腔疼痛的药物治疗能使病情得到一定的缓解，但是一个长期的过程，而且存在较大的个体差异性，使用外周止痛药时注意药物的不良反应，防止医源性成隐。61.90 %的患者经过心理治疗后，能增强治疗信心，积极配合治疗，充分说明了心理疏导可缓解精神压力，保持积极乐观的生活态度及对疾病的正确认识，有利于疾病的治疗和康复，45.83 %的患者通过中药及理疗在一定程度上也起到改善功能并缓解疼痛的作用，减少病情的反复发作。
【参考文献
】
1 魏绍斌，王妍.防治慢性盆腔炎反复发作的相关对策探讨[J].辽宁中药杂志，2006，33(9):11011102.2 罗新，赵蕾，黄玲.剖宫产术后腹腔粘连的防治.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7):398.
3 顾美皎.术后粘连与盆腔疼痛.实用妇产科杂志1998，14()6:287.
4 王伽略，杨玫.剖宫产术后盆腔感染的诊断及处理要点[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24(4):266268.