【关键词】 产后出血 子宫腔 纱布填塞法 止血
产后出血是产科常见而严重的并发症，是导致孕产妇死亡的主要原因之一，在中国产后出血为孕产妇死亡的首位原因，农村及边远地区因医疗条件及血源因素的影响，产后出血的问题更为严重，因此，如何防治产后出血是产科的重要课题[1]。引起产后出血的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍，其中以子宫收缩乏力所致者最为常见，占产后出血总数的70%～80 %[2]，本文主要讨论剖宫产术中子宫收缩乏力及胎盘因素引起产后出血时，采用子宫腔纱布填塞法止血治疗的相关事宜。
对象与方法
1.对象：2007年8月至2009年1月在本院妇产科住院行剖宫产时，由于子宫收缩乏力及胎盘因素引起术中发生产后出血共计51例。术中出血量最多为2 500 ml，最少为600 ml，平均921 ml，子宫收缩乏力39例，胎盘因素12例，年龄25～37岁，平均年龄29.5岁，孕次1～7次，产次0～3次，孕周35～44周，既往有剖宫产史5例，巨大儿1例、前置胎盘3例、已经临产的20例，未临产的31例。
2.子宫腔纱布填塞止血指征和方法：先采用传统的按摩子宫、热敷、应用宫缩剂、缝扎出血点及子宫浆肌层局部“8”缝扎后，产后出血未得到有效的控制，出血量≥600 ml时加用无菌干纱布填塞子宫腔压迫止血。采用手术时用的纱布，纱布角对角打结连接成一条线，接头处扎紧(接头不能过大)，需要纱布量视具体情况而定。因子宫收缩乏力引起出血，术者左手按压子宫底，右手持卵圆钳夹持纱条送入宫腔，从一侧宫角至宫底至对侧宫角有序填塞宫腔，反复折叠压紧，避免留有空隙，塞至宫颈口时，将尾端送过宫颈塞入阴道2～3 cm，更换卵圆钳将剩余纱条充分填塞子宫下段。若为胎盘粘连致剥离面出血或胎盘植入而局部挖出或部分子宫肌层切除后，给予局部缝扎后仍然出血者，可局部纱布压迫止血，不一定填满宫腔。用1号可吸收线避开纱条连续缝合子宫切口(切勿将纱布缝入子宫切口)，留2 cm小切口暂不缝合，观察10～15 min，如无活动性出血则缝合子宫小切口。术后予以持续静脉滴注缩宫素12～24 h，必要时肛塞米索前列醇400 μg促进子宫收缩，并2联大剂量广谱抗生素预防感染、碘伏擦洗外阴，保持外阴清洁。24～48 h取出纱条，纱条取出前肌注缩宫素20 IU，同时5 %葡萄糖500 ml加缩宫素20 IU静脉滴注，30 min后严格消毒外阴、阴道后缓慢取出纱布。纱条取出后严密观察30～60 min，如无异常出血可返回病房。
3.术后观察：术毕在腹部皮肤上标记子宫宽度及高度，严密观察生命体征、阴道出血、子宫收缩情况，以便了解有无内外出血征象。
结果
采用宫腔填塞纱条51例患者中39例采用全宫腔纱布填塞法，12例采用局部纱布填塞法;一次性纱布取出42例，分次取出9例;24 h取出纱条41例，48 h取出纱条10例;成功止血50例，成功率99.8 %，1例无效;无效者术中填塞纱条后仍出血不止，出血量达2 500 ml，即行子宫次全切除术;50例成功患者术后24～48 h内阴道流血量均小于80 ml，取出纱条后阴道流血少，子宫恢复好，无宫腔感染病例发生，无腹壁切口感染及晚期产后大出血。
讨论
子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。胎盘因素引起的出血从临床观察来看正逐渐增多，由于计划生育宣传力度不够，避孕知识缺乏，人工流产次数增多，以及剖宫产率增高，从而增加了妊娠后胎盘粘连及植入的风险，增加了产后出血的可能性。本组资料显示，上述两种原因的出血，除按摩子宫、止血药的应用、使用宫缩剂外，由于本院地处边远落后山区，技术水平及条件有限，结扎盆腔血管及髂内动脉或子宫动脉栓塞无法进行，采用子宫腔纱条填塞法，操作简单、方便、安全、经济，易于掌握，效果满意，同时也为某些病人的转诊及等待上级医师到来创造条件。避免或减少了因产后出血切除子宫的可能性，以及子宫切除致过早闭经和不能生育对患者生理和心理的打击[3]，为避免或减少产后出血需要切除子宫导致患者精神伤害，最大限度的保留子宫的功能，采用子宫腔纱条填塞法止血，保留子宫随卵巢周期月经来潮的功能及生育功能，有利于产妇的生理和心理健康。同时也避免或减少了医疗事故的发生，值得基层医院普遍应用及推广。
子宫腔纱布填塞术的注意事项是，若遇个别患者，子宫浆肌层某些部位软、薄时，可在该处“8”缝合后再填塞无菌纱条，效果更佳;出血量达700～800 ml时即应果断行子宫腔纱布填塞法，否则出血过多、凝血因子丢失过多，止血效果差，不易成功。个别医师遇到出血时，习惯将子宫托出到子宫腔外按摩处理，若要行宫腔纱布填塞，切记将子宫放回盆腹腔内，否则填塞后因子宫大不能放回，反复操作导致组织充血水肿，增加出血量，加重病情。若遇有大量活动性出血，需要缝扎或结扎后再行宫腔纱条填塞法，增加成功率。一般在宫腔纱条填塞24 h后，48 h内取出纱条[4]，过早取出，出血部位血栓未形成，易再次出血;过晚取出，增加宫腔感染的机会。孕妇未临产行剖宫产时，宫口未开，连接纱布的结不能太大。若遇取出困难，可肌注盐酸哌替啶50～100 mg，待宫口松弛后再取出。纱条取出前30 min肌注缩宫素20 IU，5 %葡萄糖500 ml加缩宫素20 IU快速静脉滴注。缩宫素预防产后出血存在较明显的剂效关系，所以需要手术者格外关注输注的速度和药量。因为静脉给药时缩宫素半衰期很短(4～10 min)，首次给药后，要注意观察子宫的收缩和松弛变化情况，及时补充静脉维持量非常关键，注意术中持续给药来维持子宫的收缩，根据不同的个案，通过灵活调整输入药物剂量来维持子宫的收缩，从而达到预防产后出血和止血的目的[5]，子宫腔纱布填塞术中术后注意使用缩宫素维持子宫收缩，以最小的滴入剂量维持子宫收缩在最佳状态而不发生出血。保证有效的子宫收缩，效果满意。若填塞纱条较多，取出纱条总量1/3～1/2时，应让产妇休息几分钟后再全部取出。子宫腔纱条填塞前，需向家属交代病情及风险，交代可能纱条填塞无效，需再次开腹切除子宫，并签定同意书。
【参考文献】
1庄依亮，李笑天.病理产科学[M].北京：人民卫生出版社，2003. 679687.
2乐杰.妇产科学[M].第5版，北京：人民卫生出版社，2001. 244248.
3李艳芳，王淑珍，张震宇.胎盘植入部分子宫切除4例[J].实用妇产科杂志，2008，29(8)：504505.
4乐杰.妇产科学[M].第7版，北京：人民卫生出版社，2008.205208.
5杨孜.剖宫产术中术后大出血的防范和处理[J].中国实用妇科与产科杂志.2008，24(10)：738741.