【摘要】 目的 探讨在第一产程不同时段施行硬膜外阻滞镇痛对产程及母婴并发症的影响。 方法 随机选择153例无妊娠合并症、骨盆内测量无异常、要求行分娩镇痛的足月初产妇，分成观察组3组：A组，临产后宫口开大&<1 cm;B组，宫口≥1 cm且≤2 cm者;C组，宫口&>2 cm且&<4 cm。D组(对照组)，同期分娩，条件与观察组相当，未行分娩镇痛者100例。分别记录产程时限，自然分娩率，缩宫素使用率，阴道助产及剖宫产率，监测产后出血量及新生儿Apgar评分。 结果 观察组B组、C组剖宫产率均低于对照组，其缩宫素使用率，阴道助产率，产后出血量、新生儿Apgar评分与对照组比较，差异无统计学意义(P&>0.05)。其中B组总产程短于其它3组;A组总产程与对照组比较，差异无统计学意义(P&>0.05)，自然分娩率低于对照组，其缩宫素使用率，阴道助产率，产后出血量均高于对照组，新生儿Apgar评分低于对照组。 结论 临产后，宫口开大≥1 cm进行分娩镇痛，对分娩过程及分娩结局均无不良影响，既能有效地缩短产程，又能有效地降低剖宫产率。
【关键词】 分娩;镇痛;硬膜外阻滞
【Abstract】 Objective To study the effect of epidural block analgesia on labor and maternal and neonatal complication during different starting time of the first stage of labor. Methods 153 term primiparaes without pregnancy complications and abnormal internal pelvimetry who required delivery analgesia were randomly assigned into 3 groups: group A(n=40) received analgesia when uterus cervix is &<1 cm; group B(n=41) received analgesia when uterus cervix 1-2 cm; group C(n=72) received analgesia when uterus cervix 2-4 cm; group D(control group， n=100) did not receive analgesia whose conditions were as well as the observation group during the same period. We calculate and compared the time of labor course， the rates of natural delivery， oxytocin usage， vaginal delivery， cesarean section， the amount of postpartum hemorrhage and neonatal Apgar score among 4 groups. Results The cesarean section rate in observation groups B and C was lower than that of control group. There was no significant difference for oxytocin usage， vaginal delivery rate， postpartum hemorrhage and neonatal Apgar score in groups B and C compared with control group. The total labor stage of group B was shorter than the other three groups. There was no significant difference between group A and control group in the total stage. The rate of natural delivery in group A was lower than that of control group. The rates of oxytocin usage， vaginal delivery and the amount of postpartum hemorrhage in group A were higher than that in control group. The neonatal Apgar score in group A was lower than that of control group. Conclusion No adverse effects of labor analgesia was found on delivery process and outcome when uterus cervix opened to more than 1 cm. It could shorten labor stage and decrease the cesarean section rate effectively.
【Key words】 Delivery; Analgesia; Epidural block
“产痛”是自人类出现就伴随着母亲的痛苦，减轻和消除“产痛”是数百年来医务工作者努力探索的目标。美国妇产科学会(ACOG)指南指出：分娩镇痛腰段硬膜外阻滞最为有效，且不良反应小，分娩过程中不限制孕妇自主活动。国内文献也显示[1]：硬膜外分娩镇痛，安全性高，镇痛效果好。近20年来，硬膜外阻滞镇痛是用于分娩镇痛最常用的方法。一般认为产程进入潜伏期晚期或活跃期早期(宫口2～4 cm)时开展分娩镇痛较合适，过早实施硬膜外阻滞镇痛可能会出现宫缩减弱，宫口扩张速率减缓，进而影响产程进展，出现潜伏期或活跃期的延长甚至停顿，增加难产率、阴道助产率及剖宫产率。过晚使用则失去其价值，产妇满意度降低。Thorp等[2]在潜伏期随机接受硬膜外阻滞镇痛或其他镇痛技术的自然分娩产妇中发现第一、第二产程时限延长;宫口扩张速率明显减缓;缩宫素使用率增加;硬膜外阻滞镇痛头位胎位不正率明显增加;因难产而剖宫产率增高。随着临床研究的积累，很多研究并不支持这种观点，Chen等[3]于第一产程早期即在硬膜外注入芬太尼，与宫口开至4 cm起镇痛比较，无论在潜伏期还是在活跃期，产程均无明显延长，缩宫素使用量、手术分娩发生率差异均无统计学意义(P&>0.05)。然而，国内此类报道较少，本文对产程不同时段进行分娩镇痛分析对产程及母婴并发症的影响进行了探讨。
对象与方法
一、对象
选择2004年1月至2006年12月入住本院的足月初产妇，单胎，头先露，无妊娠合并症、估计能行阴道分娩、要求行分娩镇痛者153例为观察组，年龄(26.8±3.0)岁，体重(61.6±7.1)Kg。观察组产妇分成3组，临产后宫口开大&<1 cm者为A组;宫口≥1 cm且≤2 cm者为B组;宫口&>2 cm且&<4 cm者为C组;同期本院分娩，条件与观察组相当，未行分娩镇痛的初产妇为对照组D组，平均年龄(27.1±2.7)岁，平均体重(64.6±7.4)Kg。
二、方法
1.镇痛方法：开放静脉通道，于椎间隙L 2～3常规行硬膜外穿刺，头向置管3 cm，先注入0.125 %布比卡因加0.5 %芬太尼2 ml，观察5 min无异常再追加6～8 ml，连接微量自控镇痛(PCA)泵，持续注入0.125 %布比卡因加0.2 %芬太尼，总量100 ml，背景输入量为2 ml/h，每次PCA 2 ml，锁定时间为15 min。宫口开8～9 cm时停药。
2.观察项目：潜伏期、活跃期、第一产程、第二产程、第三产程及总产程的时限以人民卫生出版社第7版妇产科学标准确定;产后出血量以称重法计算。
3.统计学处理：计量资料采用F检验，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
结 果
一、一般情况比较
4组间病例数、年龄、体重、孕周和孕产次比较，差异无统计学意义(P&>0.05)，见表1。表1一般情况比较
二、产程时限的分析
B组的潜伏期、活跃期、第一产程及总产程明显短于其他组;而A组与其他各组相比，第二产程明显延长，见表2。
三、分娩结局的比较
宫口开大&<1 cm接受分娩镇痛A组自然分娩率低于各组，药物及手术助产均高于其他各组。宫口≥1 cm接受分娩镇痛的B、C组自然分娩率高于各组，手术助产率B组最低，见表3。
四、母婴并发症
A组产后出血量多于其他各组，新生儿窒息发生率高于其他各组，其分娩不良结局高于其他组。相对D组而言，B组并不增加产后出血量及新生儿窒息率，见表4。表2产程时限比较 注：潜伏期：B组明显短于D组(t=7.10，P&<0.01)，A组、C组与D组比较，差异无统计学意义(t=1.77，P&>0.05;t=0.25，P&>0.05);活跃期：B组、C组明显短于D组(t=3.70，P&<0.01;t=3.93，P&<0.01)，A组时限长于D组，差异有统计学意义(t=3.26，P&<0.01);第一产程：B组明显短于C组、D组，差异有统计学意义(t=7.30，P&<0.01;t=6.53，P&<0.01)，A组与D组比较，差异无统计学意义(t=0.24，P&>0.05);第二产程：A组较D组明显延长，差异有统计学意义(t=3.53，P&<0.01)，B组、C组与D组比较，差异无统计学意义(t=0.47，P&>0.05;t=1.80，P&>0.05);总产程：B组明显短于D组，差异有统计学意义(t=7.10，P&<0.01)，A组、C组与D组比较，差异无统计学意义(t=0.90，P&>0.05;t=1.62，P&>0.05) 表3分娩结局比较注：自然分娩率：A组低于D组，差异有统计学意义(χ2=7.65，P&<0.01)，B、C组均高于D组，差异有统计学意义(χ2=0.94，P&<0.05;χ2=1.29，P&<0.05);B组、C组之间比较，差异无统计学意义(χ2=0.001，P&>0.05);缩宫素使用：A组明显高于D组，差异有统计学意义(χ2=23.90，P&<0.01)，B、C组与D组比较，差异无统计学意义(χ2=0.06，P&>0.05;χ2=0.14，P&>0.05)，B组低于C组，差异有统计学意义(χ2=4.24，P&<0.05);阴道助产：A组明显高于D组，差异有统计学意义(χ2=1.67，P&<0.05)，B、C、D 3组比较，差异无统计学意义(χ2=0.08，P&>0.05;χ2=0.02，P&>0.05)，B、C组比较，差异无统计学意义(χ2=0.02，P&>0.05);剖宫产率：A组高于其他3组，差异有统计学意义(χ2=4.72，P&<0.05)，B、C组均低于D组，差异有统计学意义(χ2=1.52，P&<0.05;χ2=1.36，P&<0.05)，B、C组比较，差异无统计学意义(χ2=0.08，P&>0.05)表4产后出血量及新生儿1分钟Apgar评分
注：产后出血量：A组多于D组，差异有统计学意义(t=3.55，P&<0.01)，B、C组与D组比较，差异无统计学意义(t=0.26，P&>0.05;t=1.41，P&>0.05);新生儿1分钟Apgar评分：A组低于D组，差异有统计学意义(t=6.21，P&<0.01)，B组与D组比较，差异无统计学意义(t=1.44，P&>0.05)
讨 论
分娩镇痛是近年来产科领域普遍关注的热点，如何降低和消除疼痛且不影响分娩过程、不增加母婴并发症一直为人们所期盼。椎管内麻醉是目前有效的分娩镇痛方式之一，本文通过分组分析发现选择不同时机的分娩镇痛对产程、分娩结局及母婴并发症发生率存在差异。宫口&<1 cm接受分娩镇痛，其潜伏期与对照组比较，差异无统计学意义(P&>0.05)，而活跃期和第二产程时间明显比对照组延长(P&<0.01)，最后分娩结局剖宫产率达到42.5 %，阴道助产率达到12.5 %，产程中因继发宫缩乏力须加用缩宫素达到77.5 %，与对照组比较，差异有统计学意义(P&<0.01)，平均产后出血量较对照组明显增加，有统计学意义(P&<0.01)，因此潜伏期过早施行硬膜外阻滞镇痛影响了交感神经对宫缩节律和强度的调节作用，同时因疼痛作用的减弱降低了对中枢神经系统的刺激，使正反馈受到抑制，更影响产程中子宫收缩节律和强度的不断增强。宫口≥1 cm接受分娩镇痛时可明显缩短第一产程，降低剖宫产率，而缩宫素使用率无明显增加(P&>0.05)。尤其是宫口1～2 cm接受分娩镇痛比宫口≥2 cm更明显(P&<0.01)。宫口1～2 cm接受分娩镇痛与宫口≥2 cm后接受分娩镇痛相比较，潜伏期明显缩短，而活跃期和第二产程影响无差异，说明硬膜外阻滞麻醉镇痛对子宫收缩的影响主要在潜伏期早期，在交感神经对宫缩的调节“早期”有效，宫口≥1 cm进行硬膜外镇痛，子宫颈，阴道壁及盆底肌肉等放松，宫颈扩张速率增加，而对子宫收缩节律和强度无明显抑制作用，更有利于取得分娩镇痛的良好作用。分娩镇痛时机提前到宫口1～2 cm，提前减轻了分娩疼痛，缩短潜伏期的时间，更有利于产妇体力得以恢复、心情得以放松、进食增加，提高对自然分娩的信心，取得良好的分娩结局。
因此，选择潜伏期宫口开大≥1 cm接收分娩镇痛，对分娩过程及分娩结局无不良影响，是分娩镇痛的良好时机，而宫口1～2 cm的镇痛效果更佳。既能给产妇一个相对“舒适”的分娩经历，又能有效地缩短产程，降低剖宫产率。
参考文献
1李仲廉，邓乃封.妇产科麻醉学[M].天津科学技术出版社.2001，336-339.
2Thorp JA，Hu Dh，Albin RM，et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor:a randomized，controlled，prospective trial[J].Am J Obstet Gynecol，1993，169(4):851-858.
3Chen LK，Hsu HW，Lin CJ，et al .Effects of epidural fentanyl on labor pain during the early period of the first stage of induced labor in nulliparous women[J].J Formos Med Assoc，2000，99:549-553.