【摘要】 目的 探讨子痫的预防和治疗措施，减少和降低子痫发生率。 方法 对本院2000年12月至2006年11月收治的12例子痫患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 院内子痫4例，产前产时发生各2例，1例无产检。院外子痫8例，产前发生4例，产时发生1例，产后发生3例，均无正规产检。全部患者剖宫产终止妊娠，产后出血1例，胎盘早剥1例，围生儿死亡1例。结论重视围生期保健和宣传，重视急诊病人和非典型子痫前期病人的系统检查和治疗，是预防和减少子痫发病率的因素。
【关键词】 孕产妇;子痫;围生儿;预防
【Abstract】 Objective To explore the preventive and treatment measures of the eclampsia so as to reduce the occurrence of eclampsia. Metheds The clinical information on 12 patients with eclampsia in our hospital during Dec 2000 and 2006.11 were reviewed and analyzed. Results There are four patients(2 antepartum eclampsia and 2 intrapartum eclampsia)whose eclampsia developed in the hospital. Of them，one didn′t receive prenatal examination.There are 8 patients(4 antepartum eclampsia， 1 intrapartum eclampsia and 3 postpartum eclampsia)whose eclampsia developed from the outside of hospital.All of thme didn′t receive normal prenatal examination. All 8 patients were delivered by cesarean section， 1 of the 8 patients was with postpartum hemorrhage，1 with placental abruption， and 1 with the perinatal death. Conclusions The important measures in preventing and reducing the incidence of eclampsia include Perinatal healthy care as well as systematic examination and treatmeat for emergency patients and prophase patients of the atypical preeclampsia in the hospital.
【Key words】 Pregnant women;Eclampsia;Perinatal;Prevention
子痫是孕期一系列代谢紊乱性疾病，通常发生于妊娠晚期，以癫痫发作或昏迷为特点，是围生儿及孕产妇死亡的主要原因之一。因本病临床表现多变，病理生理复杂，多系统多器官受累，所以临床处理较为棘手。现对12例子痫作一回顾性分析。
对象与方法
一、对象
2000年12月～2006年11月在本院住院分娩的孕产妇共12 624例，子痫共12例。发生比例为 9.5 /万(12/12 624)。按首次抽搐发作地点分为院内子痫4例，院外子痫8例;按首次发作时间，院内子痫4例中产前及产时子痫各2例，院外子痫8例中产前4例，产时1例;产后3例。全部为初产、单胎患者;平均年龄26.6岁(18～32岁);城市人口2例(均为院内子痫患者)，周边农村人口10例;系统产前检查和未接受产前检查各占25 %(3/12);产前检查不系统占50 %(6/12);6例患者孕期无血压记录，4例孕期血压正常，2例孕期血压高;孕30～34周3例(院内子痫2例)，&>36周9例;7例患者有妊娠并发症或和合并症，低蛋白血症3例，并发妊娠肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)3例，妊娠合并贫血3例;一般情况，见表1。表112例子痫患者一般情况
二、方法
1.诊断标准：子痫的诊断标准，参照乐杰主编的全国统编教材《妇产科学》第6版，所有患者均除外患有其它心脑血管疾病。系统产前检查为整个孕期按标准要求行产前检查达8次者，≦2次者视为未接受产前检查，介于二者之间视为产前检查不系统。
结 果
一、临床表现
1～8号病例为院外子痫患者，9～12号病例为院内子痫患者。院外子痫患者8例入院前均有不同程度的头痛眼花症状，最长者达10余天，多伴有恶心呕吐、右上腹不适，6例患者有不同程度水肿，7例患者入院后检查有尿蛋白阳性或肝功能损害(合并ICP 2例)，8例均眼底血管痉挛或视乳头水肿，入院时血压147～200/86～140 mmHg。院内子痫患者入院前仅1例有头昏眼花症状(且未主诉)，入院时患者血压140/100 mmHg，次日晨测尿蛋白阳性，2例患者有不同程度水肿，肝功能损害2例(1例合并ICP)，眼底视乳头水肿1例，见表2。表2 12例子痫患者临床表现
二、治疗及转归
院外8例子痫患者抽搐1～6次入院，所有患者急诊给予完善相关检查同时予25 %硫酸镁首次负荷剂量5 g，静脉推注，以后每小时1.5 g静脉维持给药解痉，静脉推注地西泮10 mg镇静，静脉滴注地塞米松20 mg，3、4、5、6、8号病例予20%甘露醇250 ml，于20～30 min内滴入降颅压，除7号病例外，均加用硝苯地平口服降压，3、4、5、6号病例平均动脉压≥140 mmHg，术前静脉滴注酚妥拉明维持，术后静滴硝普钠，3、4、6、8号病例用上述方法抽搐无法控制，加用冬眠Ⅰ号1/3量静脉推注，2/3量静脉维持，除3、8号病例外抽搐全部控制。
3、4、5、8号病例入院及手术时昏迷，3、8号病例治疗过程中分别抽搐3～4次，急诊全麻下剖宫产结束妊娠，3号病例术后未再抽搐，母儿平安，8号病例术中出血700 ml，给予促子宫收缩，同时输红细胞悬液2 IU，血浆200 ml后出血停止，术后4 h抽搐1次，新生儿2 600 g，Apgar评分4～8分，复苏成功，母女于7 d后康复出院。5号病例术后10 h意识恢复，未再抽搐，新生儿2 550 g，Apgar评2～4分。4号病例手术后反复抽搐6次，大便失禁，头颅CT无异常，停用硫酸镁改用地西泮静脉维持，同时予苯巴比妥钠肌注，静滴硝普钠降压，每分钟心率≥110次时，缓慢静脉推注西地兰0.4 mg，地塞米松、甘露醇降颅压，术后72 h意识恢复，术后9 d出院。
6号病例诉腰酸，产科检查时发现子宫比较敏感，并有局限痛，B超检查未见胎盘后血肿影像，临床可疑胎盘早剥，行急诊剖宫产结束妊娠，术中证实为胎盘早剥，剥离处靠近胎盘边缘且剥离面接近1/3，可见陈旧血块及胎盘压迹，给予促宫缩、按摩和热盐水纱垫湿热敷子宫后子宫收缩好转，术后3 h抽搐1次，新生儿1 400 g，Apgar评分4～6分。
11号病例抽搐后患者夫妇强烈要求继续妊娠，严密监测下给予解痉、降压、促胎肺成熟、支持等综合治疗20 d后发现重度胎儿生长受限患者夫妇同意行剖宫产手术，新生儿1 200 g，Apgar评分3～6分，复苏后转新生儿科治疗，家属3 d后放弃治疗，围生儿死亡。
11号病例抽搐发生20 d后行剖宫产手术，其余病例抽搐发生距手术最短时间2 h，最长7∶30 h，平均4∶40 h，除第3、8号病例外，其余10例经综合处理抽搐很快控制，占91.67 %(10/12)。
术后所有病例均用静脉镇痛泵镇痛48 h，立即肛塞米索前列腺醇400 μg预防产后出血，继续给予解痉降压等综合治疗及专人护理，ICP患者加用保肝治疗，昏迷病例分别于术后10～72 h意识恢复。早产儿及窒息新生儿复苏后均转入新生儿科接受治疗。无孕产妇死亡，围生儿死亡1例。
讨 论
一、子痫及并发症的治疗
子痫一旦发生，母儿危害性均大大增加，恰当的处理能将母婴病死率和发病率降至最低限度。随着围生医学的发展，对子痫的处理越趋积极，日益发展的围生儿科学尤其是NICU为早产儿的治疗提供了保障，本资料中≤34孕周的新生儿3例，1例家属放弃治疗死亡外，另2例存活。强调以硫酸镁解痉为主的综合治疗，尤其是硫酸镁的首次负荷量加维持量的治疗方案合理应用[1]，地西泮具有较强镇静、肌松和抗惊厥作用，与硫酸镁配伍能较好的控制抽搐，顽固抽搐者加用冬眠合剂，有研究者主张当舒张压(DBP)≥100 mmHg或收缩压(SBP)&>170 mmHg或虽低于这一水平但伴有糖尿病、心功能不全或肾脏疾病等，应开始药物降压治疗[2]，目前不主张常规利尿和扩容治疗。本资料中12例患者选用硝苯地平或和酚妥拉明、硝普钠降压取得满意效果。10例患者综合治疗后抽搐很快控制，对于子痫持续状态者终止妊娠才是最好的治疗措施，第3、8号病例手术后抽搐很快控制。4号病例术后停用硫酸镁改用地西泮静脉维持的综合治疗抽搐才得以控制，说明任何治疗都应强调个体化原则。终止妊娠时机的选择现多主张控制抽搐后2～12 h剖宫产终止妊娠，及时让胎儿脱离母体不利环境，处理产妇无后顾之忧。同时，要加强监护，防治并发症的发生，虽然正常妊娠时在孕末期血容量大约增加1 500 ml，而在子痫患者这部分扩增的血容量几乎缺如，所以即使在没有出血情况下，子痫孕妇血管是灌注不足的，且对分娩失血很敏感[3]，易发生产后出血。但本组12例患者在常规促子宫收缩时，术后立即肛塞米索前列腺醇400 μg预防产后出血，仅8号病例产后出血700 ml，大大减少了产后出血率。6号病例主诉腰酸，检查子宫有局限性压痛，虽然B超监测无胎盘后血肿影像，但及时剖宫产终止妊娠，术中证实为胎盘早剥，保证了母女平安。有学者认为个别轻型子痫患者抽搐时间短，抽1次后即醒，经治疗情况明显好转，且孕龄小，胎儿不成熟，可在严密观察及治疗下等待胎儿成熟，但病情变化应随时处理[4]。本资料中第11号病例控制抽搐后期待治疗20 d终止妊娠，新生儿1 200 g，Apgar评分3～6分，家属3 d后放弃治疗，围生儿死亡。该病例在治疗过程中发现并发腹水，给予补充白蛋白等支持治疗发现没有延缓、减轻腹水的产生，胎儿没有相应的生长，曾建议患者终止妊娠，患者夫妇拒绝，没有和患者很好沟通，增加了患者的经济负担，而没有提高围生儿的存活率，这与罗丹等[5]重度妊高征并发腹水病情极为严重，应及时终止妊娠的报道相一致，以后工作中要吸取教训。关于麻醉方式的选择，子痫患者多伴有昏迷、躁动，难以配合椎管内麻醉或局部浸润麻醉，若患者无禁忌证，选择全身麻醉较为妥当。若患者神志清楚，选择连续硬膜外或腰麻+连续硬膜外联合麻醉技术同样有效，但麻醉时应小心谨慎，作充分的容量扩张，通常可避免低血压，本院12例子痫患者2例全麻，2例腰硬联合麻醉，8例连续硬膜外麻醉均很成功，术后全部静脉镇痛48 h，减少了疼痛刺激诱发产后子痫的发生。
二、子痫的预防
近年来，随着对子痫前期—子痫的诊治越来越规范化，院内子痫发病越来越少，且多为产后子痫，而本资料中4例院内子痫患者均为产前子痫，究其原因，本研究认为有三：第一，过分依赖本院门诊产前检查结果，没有详细地询问病史和认真地检查病人，忽视了对病人的进一步治疗，本资料中第11号病例门诊检查血压一直正常，入院时测血压为140/100 mmHg，仅给予硝苯地平降压，未及时给予相关检查及硫酸镁解痉治疗，抽搐后反复询问才主诉入院前已有头昏眼花10余天，这是一个深刻的教训，要求在提高产前检查质量的同时认真对待每一个入院病人，完全可以杜绝此类子痫患者的发生。第二，非典型病例增多，孕妇血液粘滞度高，脑部易发生局限性栓塞而引起抽搐，临床医务人员往往只看重血压而忽视了尿蛋白的测定，虽然尿蛋白往往出现在血压升高之后，但许多研究表明，肾脏病变可能在血压升高等临床症状出现之前即已开始[6]。本资料中第9号病例孕27+5周胎膜早破且并发ICP住院，住院时间长，心理负担重，担心保胎不成功，睡眠障碍，监测血压一直正常，从而忽视了对尿蛋白的测定，同时还应重视类似住院患者的精神因素，有问题及时对症处理。这可避免一部分应激能力低下患者面对外界不良刺激时突发子痫。第三，而对于急诊入院的临产病人，应尽可能及时完善相关检查，以便最短时间内对患者疾病的轻重作出正确的评估及相对应的处理，再者，因临产后子宫收缩影响了血液动力学改变，加上外界刺激，产妇情绪焦虑、恐惧增加了先兆子痫和子痫的发生[7]。本资料中第12号病例未做过产前检查，入院时测血压140/90 mmHg，未予重视，认为产程中血压偏高是正常的，未及时做相关化验及检查。而第10号病例本院门诊行系统产检无异常，入院后检查也一切正常，但临产后产程缓慢，先杜冷丁肌注休息后缩宫素加强宫缩，最后因活跃期停滞手术，产妇疲惫、焦虑、恐惧，未及时给予疏导安慰，导致等待手术时子痫发生，应引以为戒。
做好产前保健是减少和降低院外子痫发生率的唯一途径。本资料中8例院外子痫患者从未产检或未能系统检查。所以在农村大力宣传产前保健的好处，使孕妇及家属意识到子痫前期—子痫对母儿的危险性，自觉地到当地保健机构检查，并且提高产前保健的质量，筛选出高危患者。
参考文献
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