【关键词】 剖宫产 子宫肌瘤剔除术
子宫肌瘤系女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。妊娠合并子宫肌瘤是产科常见并发症，妊娠合并子宫肌瘤的发病率约占肌瘤患者的0.5 %～1.0 %，占妊娠总数的0.1 %～3.9 %[1]。本院4年内行剖宫产并子宫肌瘤剔除术165例，收到良好效果，现总结报告如下，并探讨剖宫产并子宫肌瘤剔除术的意义以及术中应该注意的问题。
对象与方法
1.对象：2005年1月～2008年12月，在本院行剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除165例。本组病例，年龄21～40岁，平均31岁。孕周为36～41周，平均为孕39+2周。初产妇占70.30 %(116/165)，经产妇占29.70 %(49/165)。于孕前发现肌瘤者占57.58 %(95/165)，孕期中发现肌瘤者占42.42 %(70/165)。孕期发现的70例中，早孕期检出占58.57 %(41/70)，中孕期检出占37.14 %(26/70)，晚孕期检出占4.29 %(3/70)。既往有子宫肌瘤剔除术史者占6.67 %(11/165)。
2.术前准备：常规做血常规、血小板及凝血功能检查，准备好充足的血源。术中准备缩宫素及麦角等促进子宫收缩的药物。剖宫产术前要有较详细的超声检查记录，以便明确肌瘤的具体部位、数目、大小、形态、内部回声等情况，以及便于手术切口的选择。
3.手术方法：在连续硬膜外麻醉下常规进行剖宫产术。采用子宫下段横切口，将子宫切口缝合以后，用缩宫素20 IU加生理盐水20 ml注射于瘤核周围的基底部，肌瘤直径较大者，如果术中有出血，则用橡皮管暂时束紧子宫峡部，阻断血运，控制出血。然后，找到子宫肌瘤最隆起部位，纵行切开浆膜层及其包膜，切至瘤核，切口长约为瘤体的2/3，用鼠齿钳夹持并提起瘤核边缘，钝性分离瘤核假包膜，直达基底部，若基底部不易分离，可用血管钳钳夹剪开，注意不要损伤肌层。挖除瘤核后，用1号可吸收线间断缝合瘤腔基底部，不留死腔，不穿透内膜。再用以1号可吸收线间断全层缝合子宫肌层，闭合瘤腔。对于较大(5.0 cm以上)的肌瘤，则用1号可吸收线缝合子宫肌层后，再连续褥式缝合子宫浆肌层。多余部分组织可不剪除，行折叠缝合，以避免子宫恢复过程中，由于肌纤维的缩复导致局部愈合不良。术后给予抗生素抗感染治疗，对于出血&>500 ml以上者，特别是有出血休克倾向的病人，应予补血治疗，迅速建立2条以上的静脉通路，必要时静脉切开，以便尽快补液、补血扩充血容量，需要补血者可酌情给予1～2个单位浓缩红细胞。
4.术后随访：术后于42 d，由专职产后访视医生进行常规产后随访。术后于2～6个月，超声检查子宫肌瘤切除后的情况。
结果
分娩产妇总数32 127例，剖宫产率为17.48 %(5 617/32 127)，术中同时行子宫肌瘤剔除者占剖宫的2.94 %(165/5 617)。
肌瘤位于肌壁间占70.30 %(116/165)，浆膜下占23.64 %(39/165)，黏膜下占4.85 %(8/165)，宫颈占1.21 %(2/165);肌瘤单发占83.03 %(137/165)，肌瘤直径大小在0.6～6.5 cm之间，平均3.2 cm，直径&<1.0 cm者占2.42 %(4/165)，1.0～4.9 cm者占70.30 %(116/165)，≥5.0 cm者占27.27 %(45/165);肌瘤多发占16.97 %(28/165)，肌瘤2个者占78.57 %(22/28)，3个者占17.86 %(5/28)，4个者占3.57 %(1/28)。经手术剔除的165例子宫肌瘤送病理检查，均诊断为子宫平滑肌瘤，其中红色变性占 20.00 %(33/165)，玻璃样变性占1.21 %(2/165)，脂肪变性占0.61 %(1/165)。
术后均于5 d患者伤口痊愈出院。42 d常规产后随访，刀口愈合良好，子宫恢复至正常大小。165例剖宫产并子宫肌瘤剔除术患者，术后于分别2～6个月超声复查，均未发现已剔除肌瘤复发。
讨论
妊娠合并子宫肌瘤对于妊娠、分娩所造成的不良影响。黏膜下肌瘤能够阻碍受精卵着床或导致早期流产，较大的肌壁间肌瘤可阻碍或宫腔变形也容易造成流产，再者孕期可能导致胎位异常，分娩期可能因为宫缩乏力导致产程延长，或出现难产，也可因肌瘤影响胎头下降出现梗阻性难产，或出现头盆不称，这些均使妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产机会增加。本组病例中，有39例出现宫缩乏力、产程延长而行剖宫产手术，有17例系因肌瘤影响胎头下降出现梗阻而手术。
剖宫产是否要剔除子宫肌瘤的问题目前尚有争议[1，2]。通过对165例剖宫产并子宫肌瘤剔除手术，本研究表明，剖宫产同时剔除子宫肌瘤很有必要，它可避免患者再次手术的痛苦，也可减轻患者的经济负担，并且与单纯行剖宫产相比术中出血并无明显增加，只是手术时间稍有增加。由此可见，如果子宫肌瘤的大小、位置以及孕妇基本情况适合手术治疗，就应该实施肌瘤剔除。在手术中掌握的原则是子宫肌瘤直径最好在5.0 cm以下，大于5.0 cm者要慎重，对于直径&>8.0 cm以上的大肌瘤，尽量不要剔除，多发肌瘤，特别是直径&>3.0 cm也不要剔除;子宫肌瘤靠近手术视野者可在剖宫产中摘除，子宫外肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤均可考虑手术。针对剖宫产是否要剔除子宫肌瘤的问题，俞菊红[3]曾报道180例，与本研究的观点相同。但是，对于位置较深的肌瘤，或宫角部位近子宫动脉处的肌瘤，或有严重并发症，以及血运丰富、术野不清难以操作者，尽量不要剔除，以免带来严重后果[4]。
手术选择切口时，可根据子宫肌瘤的位置确定，应尽量避免切开肌瘤所在处，必要时可灵活掌握。本组165例剖宫产并子宫肌瘤剔除术，同单纯剖宫产术，均采取下腹部横切口。剔除肌瘤时切口的选择：对于浆膜下肌瘤以及向宫外凸出的肌壁间肌瘤，由浆膜切开剔除或肌瘤蒂根部缝合，黏膜下肌瘤均取宫腔内切口剔除。大部分凸向宫腔的肌壁间肌瘤，也采取宫腔内切口，这样可减轻对子宫的创伤并减少出血。
剖宫产并子宫肌瘤剔除术时，术中应该注意以下方面的问题。手术要注意顺序，一般是先行剖宫产，缝合剖宫产切口后，再剔除肌瘤。待娩出胎儿以后，将手术器械进行彻底冲洗，保护好切口部位，防止子宫内膜异位症的发生。如果胎盘附着在肌瘤的表面时，剥离胎盘容易出血，严重出血时可考虑子宫切除。术中为了查清子宫肌瘤的部位，可于瘤体周围注射缩宫素，适当按摩子宫，使子宫呈收缩状态，这样既可减少子宫出血，又可使瘤体界限变得清晰，便于手术操作，也能缩短手术操作时间。待明确肌瘤与宫壁界限后将其分离，分离过程中同时结扎包膜血管，避免挖出肌瘤后局部创面积血较多而难以缝合，严重者导致子宫切除及切口感染。术中也可采用选择肌瘤表面血管较少，壁薄处切开浆膜层，用组织钳夹持切口边缘，用手指沿肌瘤与假包膜间隙快速钝性分离至底部时钳夹、切断。剔除瘤体后进行缝合时，要关闭瘤体被剔除后留下的死腔，以防因为死腔的存在而形成血肿甚至感染形成脓肿。
手术剔除肌瘤时多数病例出血较多，为防止出血可采取以下措施。术中止血，可采用注射缩宫素于肌瘤周围及基底部，或术前15 min将1 mg卡孕栓塞入肛门，同时静脉加用缩宫素。手术剔除的165例子宫肌瘤，绝大多数采用肌瘤周围注射缩宫素法。子宫体部的肌瘤，剔除肌瘤前可通过阔韧带“无血管”区套入止血带勒紧子宫峡部以阻断血流。剖宫产术后先行子宫动脉上行支结扎再行肌瘤剔除术，也是良好的止血方法[5]。剔除肌瘤时采用半荷包连续缝合，连续打结的方法缝合紧缩瘤腔，也有较好的止血作用。剖宫产并子宫肌瘤剔除术后的重点是加强子宫收缩及预防感染，及时的补血治疗，以防止因失血过多影响恢复和希汉氏综合征的发生。
【参考文献
】
1 胡国幸.妊娠合并子宫肌瘤93例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，15 (4) : 238.
2 连利娟，林巧稚.妇科肿瘤学[M].第2 版，北京:人民卫生出版社， 1996.359.
3 俞菊红.剖宫产术中子宫肌瘤处理方法的临床探讨[J].浙江临床医学，2008，10(6): 227228.
4 张庆.妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中处理的临床探讨[J].医药论坛杂志，2008，29(13)：7980.
5 Ekrem SapmazE，CelikH，Al tungulA. Bilateral ascending uterine artery ligationVS. toumiquetuse forhemostasis in cesareanmyomec tomy[J].JRedMedcine，2003，48(12)：950954.