【关键词】 妊娠期 肝内胆汁淤积症 早期干预 围生儿 预后
妊娠肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是妊娠中晚期特有的一种以皮肤搔痒和胆汁淤积为特征、对胎儿威胁较大的高危妊娠之一，使围生儿发病率和死亡率增高。虽然不少学者就病因、胎盘病理、诊断及治疗等多方面进行研究，但至今仍然缺少有效的防治措施。现将本院最终治疗的92例ICP病例进行回顾性分析，以早期干预，改善围生儿预后。
对象与方法
1.对象：2004年1月至2007年1月玉溪市医院住院分娩ICP患者92例，同期住院分娩总数为7 252例 ，ICP发病率为1.27 %(92/7 252)。72例本院产检时诊断为ICP的患者为早期干预组。20例未在本院产检，但在本院分娩，诊断为ICP未治疗的患者为未干预组。2组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P&>0.05)，见表1。表1 2组患者一般情况比较
2.诊断方法及标准：2组孕妇就诊或入院次日早晨8∶00～10∶00抽空腹血检查血清总胆汁酸(TBA)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)。(1)ICP诊断标准。在妊娠期出现以皮肤搔痒为主的主要症状;肝功能异常，主要是血清ALT或AST的轻中度升高，大约达60～100 U，超过200 U以上者较少;可伴有轻度黄疸，血清胆红素约在1.1～5.0 mg/dl;患者一般情况良好，无明显呕吐、食欲不振、虚弱及其它疾病症状;一旦分娩，搔痒迅速消退，肝功能迅速恢复正常，黄疸自行消退[1，2]。(2)早产。是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。(3)新生儿窒息。国际上以1 min Apgar评分≤7为窒息标准，其中0～3分为重度窒息、4～7分为轻度窒息。1 min Apgar评分代表新生儿出生时的状况，反应其宫内生活及产程中经历的状况[1]。(4)羊水胎粪污染。I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧，Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧，Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重[2]。
3.干预措施：早期干预组诊断明确者给予(1)合理饮食指导。供给维生素A、维生素B族和维生素C等，多吃新鲜蔬菜和水果。食物采用蒸、煮、焖、烩、熬的方法，忌用油煎、炸、炒的方法。尽量避免食用饼干、油炸、腌制、加工、冷冻甜品、烧烤食品。(2)药物治疗。①地塞米松，每天口服9～12 mg共7～10 d;②熊去氧胆酸(ursodeoxycholic，UDCA)250 mg，每天1次，14 d为1个疗程;③苯巴比妥0.03 g，每天2次，14 d为1个疗程;④中药茵陈汤加减，每天1次14 d为1个疗程;⑤消炎利胆片4片，每天3次;⑥丹参注射液加5 %葡萄糖液500 ml，静脉点滴每天1次;⑦维生素K1注射液30 mg加10 %葡萄糖液注射液500 ml，静脉点滴每天1次，3 d，终止妊娠前开始使用。治疗期间监测胎心、无应激试验(non-stress test，NST)、羊水指数、肝功能及总胆汁酸(total bile acid，TBA)指标，必要时重复1疗程。如果出现胎儿宫内窘迫、羊水明显减少、TBA持续升高，随时终止妊娠。未干预组因未在本院产检，但在本院诊断为ICP而入院前未治疗的患者、入院后仅用维生素K1 30 mg加10 %葡萄糖液500 ml，地塞米松磷酸纳注射液10 mg静脉滴注每天1次至分娩。
4.统计学处理：采用华西医科大学PEMS 3.1统计软件包进行检验。
结果
1.早期干预组治疗前后与未干预组生化指标的比较：早期干预组患者TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL在干预治疗后均明显下降，与治疗前及未干预组比较，差异有统计学意义(P&<0.01)，见表2。表2 早期干预组治疗前后与未干预组生化指标的比较
2.2组妊娠结局比较：92例中，其中6例第1胎为ICP，无存活儿，1例姐妹均为ICP患儿，早产占30.4 %(28/92)，羊水Ⅱ-Ⅲ度粪染47.8 %(44/92)，新生儿窒息19.6 %(18/92)，围生儿死亡3.2 %(3/92);剖宫产51.1 %(47/92)，顺产48.9 %(45/92)。皮肤瘙痒出现时间最早在孕12周，最迟在分娩前1 d。未干预组，羊水Ⅱ～Ⅲ度粪染、早产、新生儿窒息和围生儿死亡率均高于早期干预组，差异有统计学意义(P&<0.01，P&<0.05)，见表3。表3 2组妊娠结局比较[例(%)]
讨论
ICP对胎儿的危害主要有胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息和围生儿死亡，同时造成早产剖宫产及产后出血率升高。ICP孕妇的血清转氨酶水平、胆红素水平、胆汁酸水平升高，导致羊水粪染的发生率、胎儿窘迫的发生率增大。
健康机体肝脏对胆酸摄取是强大的，只有极微量的胆酸进入大循环。妊娠时总胆酸池提高，但每小时和每天胆酸池的肠肝循环次数减少，肠肝循环率下降，说明在妊娠期有轻度的亚临床胆淤发生[3]。妊娠期妇女肝功能异常与其妊期生理因素的存在及各种外在因素如过分高蛋白高脂饮食，服用保健品，疲劳等致肝脏负担加重有关[4]。本院未干预组ICP孕妇羊水粪染、早产、窒息发生率比早期干预组高，可能与ICP孕妇孕期的体质及饮食及就诊过晚有关。
中医认为ICP属“黄疸”症，多属“阳黄”，孕期呈阴偏虚阳偏亢体质[5]。热湿搏结，熏蒸肝胆，所以其治疗在于健脾、清热利湿、疏泄肝胆、通下利尿、益肾安胎。西医治疗联用UDCA、地塞米松、鲁米那、葡萄糖、维生素C、维生素K、肌苷、丹参等。本院对产检中发现ICP的72例孕妇采用饮食、中西药结合的方法进行干预性治疗， 最终达到缓解搔痒症状，保护及恢复肝脏功能，促进血胆酸及胆红素的排泄。本院还主张利用饮食供给维生素A、维生素B族和维生素C，多吃新鲜蔬菜和水果，供给充足的液体，稀释胆汁及促进代谢产物残渣从体内排出，刺激胆汁分泌及肠道正常活动，减少脂肪及胆固醇代谢，促进肝脏功能恢复。而食用饼干、油炸、腌制、冷冻甜品、烧烤等食品，维生素破坏严重，热量过多、营养成分低，含大量防腐剂，会加重肝脏负担而禁止食用。
本研究表明，ICP孕妇经饮食干预及药物治疗后，新生儿预后较前明显改善，说明它通过保护及恢复肝脏功能，降低血胆酸、胆红素水平可以改善子宫胎盘的血循环，降低胎盘血管阻力，减少对子宫肌的刺激，因而孕周得以延长，胎儿内环境改善，围生儿病死率降低。总之，早期干预治疗妊娠期肝内胆汁淤积症状优于不治疗。为防止重症ICP患者的胎儿突然发生意外，一般可选择在妊娠35～37周期间进行剖宫产终止妊娠，轻症ICP患者可期待至37周以上，根据羊水性状再决定分娩方式。
参考文献
1曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2004.472-473.313-314.
2乐杰，主编.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008.86-87.135-136.
3Reyes Romero， M A. Are changes in expression of actin genes involved in estrogen-induced cholestasis[J]? MedHypotheses， 1990，32(1):39-43.
4刘正云， 吕焱.妊娠合并肝功能异常124例分析[J].中国妇幼保健，2007，22(13): 1767.
5 柯新桥，郝建新.刘建国，等编著.新编妇产科验方荟萃[M].广州:广东世界图书出版公司，2003.115-117.