【关键词】 双胎妊娠 重度妊娠高血压疾病
妊娠高血压疾病是双胎妊娠的主要并发症之一[1]，对孕产妇及围生儿影响极大。因此，正确认识和积极治疗妊娠高血压疾病，防止其严重并发症的发生是提高双胎妊娠管理水平的重要方法。现将本院15年来分娩的双胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病56例患者的临床资料分析如下。
对象与方法
1.对象：长治市妇幼保健院自1991年1月至2005年12月期间，住院分娩产妇12 858例，其中双胎妊娠290例，并发重度妊娠高血压病56例，发病孕周24～36周，平均年龄28岁。
2.诊断标准[1]：参照1999年世界卫生组织与国际高血压学会(WHO-ISH)制定的高血压判断标准诊断[1]。重度妊娠高血压病为BP≥160/110 mmHg，尿蛋白≥5.0 g/24 h或(++～++++);妊娠期高血压疾病患者一旦出现头痛、眼花、胸闷等自觉症状诊断为先兆子痫;发生抽搐或伴昏迷称为子痫。
3.统计学处理：采用χ2检验。
结果
1.发生比例：双胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病、先兆子痫和子痫的发生比例分别为19.31 %(56/290)、7.24 %(21/290)和2.07 %(6/290);本院同期分娩的单胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病、先兆子痫和子痫发生比例分别为3.70 %(476/12 858)、0.19 %(24/12 858)和0.04 %(5/12 858)，前者为后者的5～6倍，差异有统计学意义(P&<0.05)。
2.发病孕周构成：双胎妊娠发病时间较同期单胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病的发病时间早，见表1。
3.主要合并症：双胎妊娠并发妊娠高血压疾病合并心脏病、急性肾功能衰竭、胎盘早剥及DIC的率分别为5.36 %(3/56)、10.71 %(6/56)、1.79 %(1/56)及1.79 %(1/56);同期本院单胎妊娠分别为4.20 %(20/476)、1.47 %(7/476)、1.47 %(7/476)、1.05 %(5/476);双胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病主要合并症高于同期本院单胎妊娠，差异有统计学意义(P&<0.05)。表12组妊娠并发重度高血压疾病发病孕周比较[例(%)]
4.剖宫产率及手术指征：双胎并发重度妊娠高血压患者剖宫产率为46.43 %(26/56)(手术指征为重度先兆子痫、子痫及胎位不正、宫缩乏力);同期非妊娠高血压病双胎妊娠剖宫产率为21.79 %(51/234)(手术指征为宫缩乏力、胎位不正、两胎儿体重&>6 000 g);二者比较，差异有统计学意义(P&<0.05);与同期的单胎并发重度妊娠高血压疾病的剖宫产率比较，差异有统计学意义(P&<0.05)，见表2。
5.产后出血：双胎并发重度妊娠高血压疾病产后出血量在250～1 500 ml;产后出血率为25.00 %(14 /56)。单胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病产后出血率为5.88 %(28/476)，2者比较，差异有统计学意义(χ2=58.55，P&<0.05)。
6.围生儿的死亡：双胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病围生儿死亡率为25.00 %( 14 / 56);同期非妊娠高血压疾病双胎妊娠围生儿的死亡率为11.54 %(27/234)，二者比较，差异有统计学意义(χ2=6.75，P&<0.05);单胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病围生儿死亡率为1.05 %(5/476)，与双胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病围生儿死亡率比较，差异有统计学意义(χ2=83.45，P&<0.05)。表2重度妊娠高血压剖宫产及手术指征比较[例(%)]
讨论
1.双胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病的临床特点:(1)发病率高。本组资料显示双胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病的发病率为单胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病的发病率的5～6倍，与文献相符[1]。其原因与双胎妊娠时贫血、低蛋白血征、重度水肿等妊娠高血压疾病的诱发因素以及双胎妊娠的宫腔容积过度膨胀和母胎间较大程度的抗原不相容性使子宫胎盘血流量减少有关[2]。(2)发病时间早。本组资料显示双胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病的发病时间明显早于单胎妊娠，其原因与双胎妊娠时较早发生胎盘营养不良、缺血有关。由于胎龄较小，易导致胎儿宫内发育迟缓(intranterine growth retardation，IUGR)、极低体重儿以及医源性早产，对围生和预后影响较大。(3)病情较重及严重并发征多见。本组资料显示，双胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病所出现的子痫、心衰、肾衰、胎盘早剥等的发病率均明显高于单胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病者，且各种病理因素相互作用，出现恶性循环，加重病情，治疗上难度较大，严重并发症又影响预后。
2.分娩方式选择：双胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病的患者，除系统有效的综合治疗外，选择适当的时机及适当的分娩方式极为重要。由于双胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病患者发病时间早，胎龄小，故既要有效的控制病情，又要尽量避免医源性早产;还要避免分娩过程中血压再度升高，诱发严重并发症，危及母儿安全。本组剖宫产率46.42 %，为其它双胎妊娠的2倍。剖宫产率增高的主要理由为(1)宫缩时血液动力学改变可影响胎盘血流量，加重胎儿缺氧，同时血压再度升高增加母体危险。(2)子宫肌纤维乏氧、缺血、水肿，使宫缩乏力，导致滞产及产后出血。剖宫产手术作为迅速终止妊娠的手段，可避免血液动力学的改变对母体的不良影响[3]。本院近3年来对双胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病采取积极治疗，孕龄满37周或病情较重、经促胎肺成熟治疗后，以剖宫产终止妊娠，避免了产时及产后子痫，降低了死产及新生儿死亡的发生率。因此，我们认为对双胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病患者应放宽剖宫产指征，对避免或减轻并发症的不良影响，控制病情有重要意义。
3.产前检查及监护：双胎妊娠并发重度妊娠高血压疾病的发病率与产前系统检查关系极为重要。双胎妊娠易并发重度妊娠高血压疾病，并且双胎妊娠贫血、低蛋白血征、羊水过多多见，均为妊娠高血压疾病的好发因素[4]。因此双胎妊娠应早作产前检查，并且次数应比单胎妊娠更多，内容更详尽，并应及时行妊娠高血压疾病预测试验，如平均动脉压、翻身试验、体重指数等。对有妊娠高血压病倾向者积极予以小剂量阿司匹林、钙剂及维生素E等进行预防性治疗，并定期监测血压、尿蛋白及水肿，以便早期发现妊娠高血压病患者，及时治疗，防止病情加重及并发症发生。同时密切监护胎儿发育情况，必要时可行促胎儿生长治疗，避免低体重儿发生[5]。本组中出现子痫、心衰、脑溢血6例患者均未作过系统的产前检查，而经系统产前检查及早入院病例，均无子痫、心衰等严重并发症发生，故加强对社会，特别是农村地区的广泛宣传，讲述双胎妊娠的危害，并应加强基层医务人员的培训，使其对双胎妊娠有充分的认识，及时发现病情，及时治疗或转到上级医院，是预防重度妊娠高血压疾病发生，减少其严重并发症的发生，降低围生儿死亡率的重要环节。
参考文献
1丰有吉，主编.妇产科学[M]，北京：人民卫生出版社，2002.68-75.
2王范智.双胎妊娠与剖宫产[J].实用妇科与产科杂志，1993，9(2):76.
3庞淑兰，李学军，薜项等.剖宫产指征变化及剖宫产率升高因素的分析[J].中国妇幼保健，2007，22(7):873.
4何英，刘萍，吴静，等.剖宫产指征与高危因素分析[J].中国妇幼保健，2007，22(5):564.
5吴宁.88例双胎妊娠临床分析[J].中国妇幼保健，2007，22(3):313.