【关键词】 超声介入 甲氨喋呤 孕囊型 异位妊娠
异位妊娠是妇产科常见的急腹症。近年来，异位妊娠的发生率呈上升的趋势[1]。随着血清人绒毛膜促性腺激素(human chrionic gonadotropin in beta subunit，β-HCG)测定敏感性的提高，阴道超声的广泛应用，早期异位妊娠的诊断更加准确，保守治疗已成为发展趋势。其中，甲氨喋呤(methotrexate，MTX)已经成为保守治疗过程中常用的有效药物。超声引导下介入治疗是介于手术和非手术之间的一种微创治疗，在超声引导下，可经阴道穹隆穿刺，直接将药液注入输卵管内的妊娠囊中，以期杀灭异位的胚胎组织;而治疗后血清β-HCG水平下降情况则是反映滋养细胞存活与否的主要指标。随着保守性治疗在临床上的广泛应用，治疗后监测血清β-HCG水平对于介入性治疗疗效的判断及持续输卵管妊娠的诊断极为重要。本文对23例孕囊型异位妊娠用超声引导注射甲氨喋呤进入妊娠囊，术后监测血清β-HCG水平，以判断介入治疗后的疗效。
对象与方法
1.对象:2002年2月至2007年1月共计孕囊型异位妊娠23例患者，年龄23～35岁。均无盆腔积液，无出血性疾病病史。血常规与出凝血时间正常。肝肾功能正常。
2.治疗方法:患者排空膀胱，阴道超声显示清楚患者子宫及附件，选择好进针路线，均使用美国COOK公司生产的17 G双腔穿刺针，在超声引导下进针。当确认穿刺针进入孕囊后，从一个腔内抽吸出囊液。在尽量抽吸囊液后，见胎心搏动消失或孕囊明显塌陷，夹闭连接该腔的引流管，根据孕囊大小及负压抽吸液体量，从另一腔内适当注射1～2 ml甲氨喋呤溶液(含甲氨喋呤50 mg)。穿刺针留置1 min左右，观察盆腔内无液性暗区生成，撤针，阴道内塞纱布压迫穿刺孔止血，2 h后取出。
3.观察指标与检测方法：术后每3 d抽肘静脉血2 ml，使用德国罗氏公司生产的E170电化学发光仪，电化学发光法测定β-HCG值(试剂来自德国罗氏公司);
4.术后观察：介入治疗后，病人均需住院观察10 d以上。术后每3 d复查血清β-HCG，直至正常;术后每周1次行阴道超声检查异位妊娠病灶大小及盆腔内有无积液等情况，连续4周;每周复查血常规观察有无白细胞计数下降;同时观察有无腹痛、阴道流血等症状及其持续时间，以及有无恶心、呕吐、口腔溃疡、脱发等化疗药物的不良反应。
结果
23例均穿刺成功且无穿刺并发症。95.7 %(22/23)术后3 d血清β-HCG由术前的(13 520.5±1 270.3)IU/L，上升至(19 379.4±2 081.2)IU/L，1周后开始下降至(7 582.4±875.5)IU/L，4周后完全恢复正常水平;4.3 %(1/23)血清β-HCG持续下降，3周时恢复正常。所有病例经治疗后，超声随访观察，原有的孕囊结构明显改变且逐渐缩小，但多数在治疗后1～3个月时仍可见患侧附件区异常回声团块。阴道流血者10 d内流血停止;无阴道流血者3～5 d内始有阴道流血，无或伴有轻度腹痛，1周内腹痛消失。2个月内所有病例月经重新来潮，无明显不适。均无恶心、呕吐、口腔溃疡、脱发等化疗药物的不良反应，亦没有白细胞计数下降情况。
讨论
治疗异位妊娠方法有多种，药物治疗以其安全、有效、经济，一直为临床所广泛使用，但治疗中应用有效且不良反应较少的给药途径仍有争议[2]。甲氨喋呤是一种对滋养细胞高度敏感的化学性药物，为叶酸拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶形成假性不可逆结合，阻碍四氢叶酸的形成，抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核酸的形成，使滋养细胞死亡，并逐步被吸收[3]。同时，甲氨喋呤对消化道粘膜上皮、肝细胞、血细胞等均有抑制作用，患者会有恶心、呕吐、口腔溃疡、白细胞低等不良反应[4]。超声介入治疗是介于手术和非手术之间的一种微创治疗，在超声引导下，可经阴道穹隆穿刺，直接将药液注入输卵管内的妊娠囊中。本文中甲氨喋呤局部用药可提高孕囊药物浓度，增加疗效，减少药物的全身不良反应，尤其是对有胎心搏动的异位妊娠，如果全身用药，效果欠佳，成功率亦不高，但通过超声局部注药，疗效得到较大的提高，与文献报道一致[5，6]。近年来，由于大多数异位妊娠得以早期诊断，希望保留输卵管功能的异位妊娠患者越来越多地采用保守性治疗。甲氨喋呤虽然是一种细胞毒性药物，可抑制滋养细胞增生，起到杀胚作用[1]。但药物治疗异位妊娠失败病例也不少见[7]，有学者认为，甲氨喋呤治疗异位妊娠后血清β-HCG水平下降缓慢或上升是滋养细胞持续存活的特征[8，9]，亦是持续性异位妊的诊断特征，其发生率为3.0 %～20.0 %，平均为5.4 %[10，11]。因而，治疗后监测血清β-HCG值变化极为重要。本文结果表明用药前血清β-HCG水平越高治疗后下降正常所需时间越长。介入治疗后3～7 d监测血清β-HCG水平绝大多数明显上升，但病人并没有腹痛等症状加重表现，可能是介入治疗后甲氨喋呤在较短时间内杀灭滋养细胞，导致破坏后的滋养细胞大量的β-HCG释放入血液循环系统，导致血清β-HCG短时间内明显升高，但多在1周内达顶峰后快速下降，表明治疗效果显著，所以，当介入治疗后1周内血清β-HCG水平较术前明显上升时，不必再行注射甲氨喋呤，只要临床症状没有加重，可每3天复查β-HCG水平，持续观察至1周后血清β-HCG水平明显下降。同时，阴道超声监测盆腔内异位妊娠病灶发现，在3月后，病灶方有明显变小，1～3月内，病灶大多无明显改变。所以，术后超声检查的意义在于结合腹痛、阴道流血等症状判断是否发生异位妊娠破裂等并发症，对短期内病情的转归价值不大。因为术后异位妊娠病灶缩小时间相对较长，故在术后1月内多需要嘱病人避免剧烈活动，以免导致病灶与周围相粘连器官位置变化发生撕裂性出血。2002年2月以前，本院对所有的异位妊娠患者行超声介入治疗均采用单腔穿刺针注射药物，因单腔穿刺针在治疗孕囊型异位妊娠时，不能在注射药物之前充分引流出孕囊内的液体，所以用单腔针注药后可能导致孕囊内张力过大而破裂。本院曾有1例孕囊型异位妊娠患者使用单腔穿刺针后破裂出血，不得已行手术切除输卵管。2002年2月后对孕囊型异位妊娠行介入治疗均用双腔穿刺针，引流出囊内液体后方行药物注射，仅对无液囊的的异位妊娠病灶使用单腔注射针，所有介入治疗的病人均治疗成功，未再有严重并发症发生。因超声介入治疗具有定位准确、方法简便、操作时间短、创伤少、不良反应少、恢复快等优点，可以作为异位妊娠的保守治疗方法之一，尤其使用双腔穿刺针先行引流减压后再注射药物，对于有胎心搏动的异位妊娠治疗成功较高，值得推广。
参考文献
1潘农，顾江红，王联欢，等.超声引导下介入治疗未破裂异位妊娠的价值[J].中华超声影像学杂志，2002，11(4):208.
2陈亚侠，毛愉燕，谢辛. 甲氨喋呤不同方案治疗输卵管妊娠的疗效及副反应分析[J]. 中华妇产科杂志，2003，38(12):749.
3龙陵，刘芬哲，姜萍，等. 氨甲喋呤-甲酰四氢叶酸个体减量方案治疗异位妊娠20例报告[J]. 中华妇产科杂志，1993，28(7):402.
4魏秀琴. 甲氨喋呤治疗异位妊娠两种方法的临床分析[J]. 实用临床医药杂志，2005，8(9):70.
5周瑞芳，王树松. 超声介入治疗未破裂型异位妊娠17例[J]. 中国微创外科杂志，2005，5(10):826.
6Halperin R， Vaknin Z， Schneider D， et al. Conservative management of ectopic pregnancy with fetal cardiacactivity by combined local(sonographically guided)and systemic injection of methotrexate[J].Gynecol Obstet Invest，2003，56(3):148.
7华克勤，金福明，李斌，等. 电视腹腔镜下保守治疗输卵管妊娠[J]. 中华妇产科杂志，1998，33(10):627.
8Hajenius P L，Mol B W，Bossuyf P M，et al. Intervention for tubal ectopic pregnancy Conhrane Database[J]. Syst Rev，2000，(2):CD 000324.
9Graczykowski J W， Seifer D B. Diagnosis of acute and persistent ectopic pregnancy[J]. Clin Obstet Gynecol，1999，42(1):9.
10Rulin M C.Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy[J]? Obstet Gynecol， 1995，86(6):1010.
11Kelly R W， Martin S A， Strickler R C .Delayed hemorrhage inconservative surgery for ectopic pregnancy [J].Am J Obstet Gynecol，1997，133(2):225.