关于产后输卵管脐环切口结扎125例

【关键词】 产后 输卵管 脐环切口 结扎

产后即进行输卵管结扎手术，具有一次住院解决分娩和结扎2个问题的优点，很受群众欢迎，为了把手术做得更好，本文通过125例的随访观察和临床分析，就手术时机的选择和手术要点的改良进行探讨。

　　对象与方法

　　1.对象：1991年至1995年在大理州弥渡县计划生育服务站应用脐环切口作产后输卵管结扎术125例。其中产后24 h内施行手术者47例;24～48 h者42例;48 h以上者36例。

　　2.手术方法：全部病例均采用1 %盐酸利多卡因(Lidocaine)作局部浸润麻醉。(1)皮肤切开。在脐轮与脐眼交界的皮缘3点和9点处各放置1把艾里氏钳，分别向两侧拉开脐轮弧线，沿此“直线”纵行切开皮肤，移去艾里氏钳之后，原来的“直线”切口即恢复弧线状态。关腹时腹膜与脐环筋膜作层间断缝合即可，此时切口的皮缘会自然靠拢。所以，皮肤可以不缝合，也可以在皮内作潜行缝合。切口愈全后只遗留下向脐眼内陷而又不太明显的切痕。(2)提取输卵管。产后子宫收缩良好者，宫底往往低于脐环切口，此时只需将前倾前屈的子宫搬平，宫底就会上升，助手将宫角推向切口并适当前旋，使宫角紧贴腹壁切口，同时皮肤拉钩紧靠子宫拉向宫角，即可排开肠管和大网膜的干扰，手术就可以在直视条件下准确提起输卵管。(3)输卵管包埋法的改良。输卵管结扎采用Lrving法[1]本组对其输卵管的包埋作如下改良，即在输卵管近侧断端的结扎线中剪去一条线，用保留的另一条线穿针从系膜造袋内近子宫端穿出，使输卵管近侧断端包埋在阔韧带内，继续用此缝线缝合输卵管第膜至远侧断端，并结扎之，使输卵管远侧断端结扎在系膜外。

　　3.术后诊断和随访：术后感染为手术后24 h至7 d，体温持续2次达到或超过38 ℃;患者出现下腹部坠胀，疼痛及腰骶酸痛等症状，妇科检查双侧或单侧附件区压痛，增厚感或出现压痛性包块诊断附件炎。所有受术者均经过术后1年和3年的直接随访。

　　结果

　　手术成功率为92.8 %(116/125)，术后随访率为100.0 %。产后24 h内手术组手术时间短，术时出血少，分别与产后24～48 h和48～72 h手术组比较，差异有统计学意义(P&<0.05);输卵管及系膜损伤产后24 h内手术组与48～72 h手术组比较，差异有统计学意义(P&<0.05);术后感染率低，术后并发症3组比较，差异无统计学意义(P&>0.05)，见表1。产后24～48 h组1例，48～72 h手术组3例发生输卵管损伤和系膜撕裂出血，48～72 h手术组还有3例术后即发生输卵管炎，反复保守治疗未愈，2年后再次手术发现患侧输卵管积水并扭曲黏连。表1产后不同时限取脐环切口作输卵管结扎术的对比

　　讨论

　　1.产后应用脐环切口作输卵管结扎术的优点：一次住院间同期解决分娩和结扎两个问题，服务便捷，在计划生育“知情选择”的原则下群众乐于接受。脐区浅筋膜薄，深筋膜交织为1层，之间没有肌层，血管分布稀少[2]，所以膜壁切口层次简单，出血少。皮肤愈合后疤痕隐蔽，受术者满意。

　　2.手术时机的把握：手术时机的把握十分重要，最好在产后24 h以内进行，一般不要超过47 h。因为分娩会降低生殖道的防御功能和自洁作用[3]。分娩前宫腔与输卵管是无菌的，产后羊水的免疫功能很快丧失，胎盘剥离面有利病原滋生，随着时间的推移，病原上行性繁殖的趋势越重，此时输卵管内可能有病原存在，由于输卵管的正常蠕动及其内膜纤毛的运动保证了自洁功能不至于发生炎症，一旦作输卵管结扎即可导致炎症扩散，发生严重并发症。于产后48～72 h进行输卵管结扎的第3组手术难度大，持续时间长，术中输卵管损伤病例多，与24 h以内手术组比较，差异有统计学意义(P&<0.05)。48～72 h手术后感染率、术后并发附件炎者高，但与24 h以内手术组比较，差异无统计学意义(P&>0.05)，可能与样本量少有关。以上情况均与产后输卵管结扎的手术时机选择不当有关，输卵管出血或血肿、局部炎症、腹腔脏器损伤和腹腔黏连为输卵管结扎手术四大并发症，掌握手术时机，操作标准轻细，合理使用抗菌素是防止手术并发症的要领。

　　3.产后应用脐坏切口作输卵管结扎手术的改良意见:在脐轮的3点和9点处分别用艾里氏钳夹持并向外侧牵拉使脐轮弧线变成直线，皮肤切开后移去艾里氏钳，皮肤即恢复弧线状态，这一改良皮肤切口整齐美观，愈合满意。寻找和提取输卵管是手术的主要难点，方法不当会使腹腔脏器损伤。本组病例在手术者与助手的配合下使腹壁紧贴子宫，排开肠管和大网膜的干扰，直接暴露子宫侧角用卵圆钳提取输卵管减少寻找输卵管对腹腔的干扰和剌激，在一定程序上缩短了手术时间。用结扎输卵管近侧端的单线穿针，从输卵管系膜囊内向近子宫端反转缝出，这一改良使输卵管包埋简单可靠，可以缩短手术时间。

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参考文献