作者：王海波 逯彩虹 高丽彩 闫西红 李萍 周爱玲 孟宪涛 李保红
【摘要】 目的 探讨腹腔镜下Burch手术治疗女性压力性尿失禁的有效性和安全性。 方法 对14例行腹腔镜下Burch手术的压力性尿失禁患者进行回顾性分析。 结果 腹腔镜下Burch手术时间为(96.6±36.4)min，术中出血量为(45.3±18.2)ml，术中膀胱损伤2例。随诊2～24个月，治愈率85 %(12/14)，有效率100 %(14/14)。 结论 腹腔镜下Burch手术是有效治疗女性压力性尿失禁的手术方法，创伤小，术后恢复快。
【关键词】 压力性尿失禁; 腹腔镜; 耻骨后膀胱颈悬吊手术
【Abstract】 Objective To evaluate the effectiveness and safety of Burch laparoscopy for the treatment of female stress incontinence. Methods Clinical data of fourteen cases of female stress incontinence treated with Burch laparoscopy were retrospectively reviewed. Results Mean operation time on Burch laparoscopy was(96.6±36.4 )min; mean blood loss was(45.3±18.2) ml; and two cases of bladder injury occurred during the operation. The procedure was effective in 100% of patients， and 85 %(12/14) of the patients completely recovered. Conclusion Burch laparoscopy was effective in treating female stress incontinence， with little trauma and quick recovery.
【Key words】 Stress incontinence; Laparoscopy; Pubic bone behind bladder neck sling operation
在无张力尿道中段悬吊术(tensionfree vaginal tape，TVT)开展以前，尿道旁筋膜Cooper氏韧带悬吊术(Burch术)是最常用和最有效的治疗女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)的手术方法之一。TVT手术虽然简单、有效，但费用高，并有补片侵蚀之虞，患者依从性不高，不易在基层医院开展。文献报道Burch手术成功率在80 %以上，被视为治疗压力性尿失禁的金标准。本院从2005年3月开始用腹腔镜Burch手术治疗女性SUI患者共14例，现将结果报道如下。
对象与方法
一、对象
2005年3月～2009年3月间在本院行腹腔镜下Burch手术治疗女性SUI的14例患者。年龄36～72岁，平均(48.7±7.8)岁;孕次1～5次;产次1～5次，绝经前8例，占57.1 %(8/14)。子宫脱垂合并SUI 11例，分娩时产程过长致尿道支持组织损伤所致张力性尿失禁3例。9例合并阴道前壁膨出， 6例合并阴道后壁膨出(其中1例为阴道前、后壁膨出)。
二、方法
1.SUI诊断：SUI诊断依据病人症状及尿动力学测定确诊。轻、中、重度标准
参考文献
[1]。所有患者术前均行常规术前检查、妇科检查、盆腔超声检查、尿常规检查、尿培养检查、压力试验、指压试验、棉签试验和尿动力学检查。2.Burch手术方法：所有病人均采用硬膜外加静脉麻醉。取头低足高截石位，经腹腔入路，在脐孔部穿刺，经气腹针注入CO2气体建立气腹，用10 mm套管针穿刺置入腹腔镜镜头，于左侧腹部各置入第2、第3套管，于右侧腹部置入第4个套管。膀胱内充200～300 ml加入亚甲兰(methylthioninium chloride injection)的无菌生理盐水，帮助辨清膀胱上缘，在膀胱上缘上3 cm处打开腹膜。腹膜切口从一侧脐动脉到另一侧脐动脉，充分游离膀胱前间隙，继续向下游离耻骨后筋膜，打开Retzius间隙，暴露耻骨和双侧Cooper氏韧带，直达膀胱颈。如有出血双极电凝止血，向后内侧推开膀胱，暴露阴道前壁。此时将一手指插入阴道通过气囊尿管辨认尿道膀胱连接，用2/0的不吸收带针编织线将阴道侧壁缝合致该侧Cooper氏韧带，尽量穿过Cooper氏韧带全层，以增强其抗张力。第1针缝合必须紧靠尿道膀胱连接部，然后再依次缝合第2和第3针悬吊，每针之间间隔约1 cm，缝完后调整各缝线松紧度，检查无出血后用可吸收线间断缝合腹膜。
3.其它手术：11例子宫脱垂合并SUI 6例行腹腔镜辅助的阴道式子宫切除，5例行腹腔镜下全子宫切除。9例合并阴道前壁膨出4例行腹腔镜下阴道旁修补术，5例行经阴道前壁修补术。6例合并阴道后壁膨出均行阴道后壁修补术。
4.手术后处理、疗效评价及随访：术后导尿3～5 d，适当应用抗生素，4～6周内避免重体力活动。治愈为症状消除，尿可自解且可控制;有效为症状改善，偶有尿失禁;无效为症状无变化或加重。所有病人术后随访2～24个月。
结 果
一、术中情况
本组14例患者手术均在腹腔镜下完成，除外其他妇科手术的操作时间，腹腔镜下Burch手术平均手术时间为(96.6±36.4)min，平均失血量为(45.3±18.2)ml。
二、手术疗效
术后3～10 d去除尿管，12均例正常排尿，2例出现尿频、尿痛，其中1例残余尿110 ml，2例均经消炎、腹部理疗、膀胱冲洗等治疗后症状消失。所有病人无明显耻骨上区疼痛和不适，未出现慢性尿潴留及切口感染。平均住院时间为(4.3±2.2)d。随访2～24个月，12例治愈，治愈率85.7 %(12/14)，2例有效，占14.3 %(2/14)，总有效率100.0 %(14/14)。
三、手术并发症
本组病人手术中膀胱损伤2例，均为初次开展该手术时打开膀胱耻骨间隙时发生，均在腹腔镜下缝合，术后留置尿管7～10 d痊愈。1例病人术后发热38.5 ℃，持续3 d，经抗炎治疗后体温恢复正常。无耻骨后血肿、血管损伤和切口部位感染发生。
讨 论
一、手术效果
女性SUI是妇产科和泌尿外科常见疾病，手术在其治疗中有重要地位，但术式的选择应根据医生的技术水平，患者的依从性及卫生经济学的角度去考虑。TVT和Burch是治疗女性SUI中应用最广泛的两种术式。Burch有两种途径:经腹Burch因疗效确切而被誉为“金标准”术式，而腹腔镜下Burch具有微创特点。TVT术是基于吊床理论的一种微创术式，近年来在临床上广泛应用，但由于其有膀胱穿孔、术后急迫症状、神经血管损伤、吊带排斥等并发症，且有吊带费用偏高，基层医院患者依从性差等不足，而作为疗效确切且微创的腹腔镜下Burch术仍不失为治疗女性SUI的有效方法。Burch手术的目的是通过将阴道前壁或膀胱颈悬吊于Cooper氏韧带而抬高阴道前壁达到其解剖原始水平，经典的Burch手术是开腹完成的，其创伤较大，且腹部留有瘢痕。1991年Vancaille和Schuessler等[2]首次在腹腔镜下进行了Burch术，因为腹腔镜手术可以降低术后病率、减少疤痕形成、恢复快，所以该术式很快被同道们认同。本组腹腔镜Burch手术术后随访2～24个月，治愈率为85.7 %(12/14)，有效率100.0 %，与文献报道结果相似[3]。本组患者11例有不同程度子宫脱垂和9例阴道前壁脱垂，采用腹腔镜辅助阴道式子宫切除和腹腔镜下全子宫切除术的同时行Burch手术，4例行腹腔镜下阴道旁修补术，5例行经阴道前壁修补术，经随访未再出现阴道或子宫脱垂再脱垂。
二、手术中注意事项
1.膀胱边缘的辨别：本手术关键之一是准确打开膀胱与耻骨间隙，膀胱顶边缘辨别是决定着手术的入路。本组早期2例膀胱损伤中1例为未能正确辨别膀胱顶边缘，入路切口过低而进入膀胱，另1例为剖宫产患者，因膀胱与腹壁粘连，打开膀胱耻骨间隙时误入膀胱。膀胱顶的辨别方法是膀胱内注入含亚甲兰的无菌生理盐水200～300 ml以充盈膀胱，辨清膀胱顶边缘后入其上3 cm处切开腹膜。
2.远离膀胱分离Retzius间隙：进入膀胱前间隙后应首先分离出两侧耻骨弓，沿耻骨后纯性分离，分离时远离膀胱，这样可以减少出血。
3.注意及时止血：因盆腔小血管一般附着于骨膜及盆壁而不易止血，所以小的出血点要及时电凝止血，以防出血影响手术视野。若在缝合Cooper氏韧带或阴道壁时出血，则需立即用双极电凝止血，以防结构不清导致膀胱或尿道损伤;分离耻骨后间隙时切勿太靠近耻骨，以免损伤闭孔静脉。
4.暴露好阴道侧壁：缝合阴道侧壁时助手手指在阴道内顶起阴道侧壁，术者将膀胱颈推向对侧，充分暴露该侧阴道侧壁，缝针深度要适中，即不能太深而穿透膀胱，也不能太浅而缺少张力。以两边各悬吊2～3针为宜。
5.全层缝合Cooper氏韧带：Cooper氏韧带缝针时要从顶到底，尽量全层穿透，缝过后应牵拉缝线感到有明显的张力为好。
6.调整缝线的松紧：各针缝合完成后可先打滑结或先不打结，待全部缝合完成后根据情况相对调整缝线松紧相对打结，已打滑结者调整缝线松紧后固定滑结。
7.彻底止血：关闭腹膜之前彻底止血，甲硝唑液冲洗Retzius间隙，以防止术后盆腔血肿或脓肿发生。
腹腔镜Burch手术具有开腹无可比拟的优越性，创伤小，术后恢复快，但镜下操作需要长时间的训练和经验积累，随着病例的增多，可使手术时间明显缩短，并发症的发生率明显降低。
参考文献
1 Bergman A， Charles A， Paul PK. Comparison of three different surgical procedures for urinary stress incontinence. prospective randomized study[J].Am J Obstet Gynecol，1989，160：1102.
2 Vancaille TG， Schuessler W. Laparoscopic bladder neck suspension[J].J Laparosendosc Surg，1991，1(3):169173.
3 Liu CY. Laparoscopic treatment of stress urinary incontinence[J].Obstet Gynecol Clin North Am，1999，26(1):149.