作者：鲁玉梅 刘国辉 权玉芬
【关键词】 蛛网膜下腔出血；磁共振成像；液体反转恢复序列（FLAIR序列）
磁共振液体反转恢复（FLAIR）序列是一种特殊的磁共振成像(MRI)技术，可获得脑脊液信号被压制的重T2加权像，该技术近年来广泛地应用于颅脑的MRI检查。本文选择2002年10月至2008年12月48例经腰穿或治疗后复查证实为蛛网膜下腔出血的老年病例，先行X线计算机断层扫描（CT）检查未见明显异常，而后行MRI检查，FLAIR序列发现病变区脑沟、脑池内高信号，着重评价FLAIR序列成像对蛛网膜下腔出血的诊断价值。
1 资料与方法
本组48例，其中男29例，女19例，年龄55～79岁，平均(64±7.8)岁。外伤26例，自发性22例。就诊时间为1 h～4 d，全部病例均先做了CT检查未见异常，之后行MRI检查，并且都做了FLAIR扫描，CT与MRI检查间隔时间为1 h～5 d。其中21例于3 d内做CT、MRI检查，18例于4～14 d做CT、MRI检查，9例为14 d后做的MRI检查。MR扫描机为GE公司的0.2T开放式永磁性共振仪。使用头线圈，常规采用轴位自回旋波（SE）序列T1、T2加权成像，T1WI(TR:1 723 ms，TE:33 ms)，T2WI(TR:4 000 ms，TE:117 ms)，全部做了轴位FLAIR扫描，扫描参数为TR：6 000 ms，TE：91 ms，反转时间TI:1 400 ms，扫描层厚：8.0 mm。失状位SE序列T1加权成像。
2 结 果
48例蛛网膜下腔出血病例，先行CT平扫未见明显异常，41例在常规SE序列、T1WI、T2WI像均未见异常改变，而FLAIR序列显示脑沟、脑池内明显条状高信号，9例4～10 d复查CT、MRI，CT平扫未见明显异常，而MRI FLAIR序列上脑沟、脑池内见条状高信号。见图1。
患者，男，56岁，头痛，头晕伴恶心5小时就诊，高血压病史7年，当时CT平扫未见明显异常，间隔6 h进行MRI检查，T1WI，T2WI未见明显异常信号，FLAIR序列见两侧额、顶部脑沟内条状高信号影。患者，男，33岁，外伤后头痛，头晕。CT平扫未见明显异常，5 d后头痛加重做MRI检查，FLAIR序列见两侧顶部脑沟见高信号影。
3 讨 论
老年人蛛网膜下腔出血症状一般不典型，易漏诊或误诊。蛛网膜下腔出血发病后3 d内为急性期，第4～14天为亚急性期，14 d以上为慢性期〔1〕。急性蛛网膜下腔出血是临床常见急诊之一，CT是目前公认的诊断急性蛛网膜下腔出血的首选检查方法〔2〕。蛛网膜下腔出血与脑实质血肿不同，它很快与脑脊液混合、稀释、溶解〔3〕。CT能否显示蛛网膜下腔出血的高密度与出血量和CT检查时间有关。蛛网膜下腔出血量较少时，蛛网膜下腔含铁血红蛋白过少，CT不易发现。发病时间距扫描时间越短，CT阳性率越高，一般认为发病后2～3 d内阳性率较高，超过5～7 d后阳性率明显下降〔4〕。本组病例CT检查未见明显异常与以上因素有关。对于这些CT难以发现的蛛网膜下腔出血，核磁共振FLAIR序列可以获得脑脊液信号被抑制的重T2加权像，对于诊断蛛网膜下腔出血有很高特异性，能发现CT难以显示的出血。
FLAIR序列是利用各种组织T1值不同，在产生信号90°射频脉冲前附加一个180°的反转脉冲激励，反转脉冲使脑脊液在90°射频脉冲作用时纵向磁化矢量为零，使之信号变为零，在此时采集不到信号，故在图像上呈无信号，而其他组织在时间T1时纵向磁化已大部分恢复，其信号表现与常规T2加权像相似，含结合水多的病变呈高信号，保存了T2WI序列对病变检出敏感的优点。所以FLAIR技术的图像为自由水呈低信号的重T2加权像〔5〕。蛛网膜下腔充满脑脊液，在常规T2WI上呈高信号，蛛网膜下腔出血高信号被掩盖，FLAIR技术能完全抑制脑脊液信号，使之呈低信号。在低信号脑脊液的衬托下，蛛网膜下腔出血的高信号显示十分清楚。蛛网膜下腔出血时，血性脑脊液蛋白含量增加，由于结合水效应及顺磁效应，血性脑脊液信号不能被抑制，同时T2权重增加，所以FLAIR序列上表现为脑池、脑沟内高信号。蛛网膜下腔出血发生后，血红蛋白将经历氧合血红蛋白、脱氧血红蛋白、正铁血红蛋白，直至形成含铁血黄素的变化过程。常规MRI的SE序列对急性蛛网下腔出血检出率低，是因为高氧张力的新鲜血液与脑脊液混合的血性脑脊液所产生的信号变化轻微，不易产生被视觉发现的信号。在蛛网膜下腔出血亚急性期，大量的红细胞溶解释放游离的正铁血红蛋白，正铁血红蛋白的短T1、长T2作用构成MRI显示病变的基础。慢性期随着脑脊液正铁血红蛋白含量下降，FLAIR图像显示的高信号范围缩小，信号强度减弱、消失。曾有报道，快速FLAIR成像时，由于脑脊液流动而在基底池附近出现高信号伪影，影响观察和诊断。本组所有FLAIR图像均未见到上述伪影，可能与采用的扫描仪场强低有关。
总之，低场强MRI的FLAIR序列在诊断少量蛛网膜下腔出血时有很大应用价值，是诊断蛛网膜下腔出血可靠的方法。在老年人少量蛛网膜下腔出血时，症状一般不典型，CT检查常没有阳性发现。怀疑是蛛网膜下腔出血时，不应轻易放过，应加做MRI检查，尤其是FLAIR技术检查，以减少漏诊。
参考文献
1 靳二虎， 梁宇婷， 马大庆，等.磁共振快速液体衰减反转恢复序列对亚急性和慢性蛛网膜下腔出血的诊断价值〔J〕.中华放射学杂志，1999；33（6）：3847.
2 张露钢，朱希松，刘 威.磁共振FLAIR序列在诊断急性蛛网膜下腔出血的应用价值〔J〕.浙江临床医学，2007；9（9）：11712.
3 高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙，主编.磁共振成像诊断学〔M〕.北京：人民军医出版社，1993：205.
4 陈 光，陈艺坛，王 圻.CT，MRI无出血表现的蛛网膜下腔出血1例〔J〕.临床军医杂志，2004；32（4）：23.
5 黄美萍，王学建，梁长虹，等.颅脑MRI快速液体衰减反转恢复技术探讨〔J〕.中华放射学杂志，1997；31（6）：37983.