PPH术结合外痔切除治疗老年重度混合痔50例

　　　　　　 作者：孟韬 吴娜 孔庆峰 姜振宇

【关键词】 PPH;外痔;重度混合痔

重度混合痔治疗手段繁多，手术治疗为首选。为探讨PPH术与传统术式相结合治疗有明显外痔的重度混合痔的疗效，本文对2004年3月至2008年9月期间本科收治的50例老年重度混合痔病人接受PPH与传统术式相结合及单纯传统外剥内扎术式进行对比研究。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组50例均为我科住院患者，男28例，女22 例，年龄55～78 岁，平均(65±9.6)岁;均为Ⅲ～Ⅳ度混合痔，且内痔回纳后外痔脱出仍较明显。其中Ⅲ度痔20例，Ⅳ度痔30 例。随机分成PPH术组及传统外剥内扎两组。手术器械采用美国强生公司的PPH 痔吻合器，包括吻合器，肛管扩张器，肛镜缝扎带线器。

　　1.2 手术方法

　　PPH术（A组）：术前一日晚口服25%甘露醇250 ml，术晨清洁灌肠，硬膜外麻醉后取截石位，先扩肛，然后于外痔明显处用电刀沿肛缘做一弧形切口，将痔静脉丛潜行剥离至齿线下0.3～0.5 cm，然后切除。若内痔较大脱垂明显者，则剥离至齿线上0.5 cm，连同部分内痔一起切除，出血者电凝止血。然后用40可吸收线将齿线下所保留的肛管皮肤与肛缘皮肤对合缝合，重建肛管;内痔部分切除者，将内痔黏膜与肛缘皮肤对合缝合。同法处理其余外痔。合并血栓者先将血栓剥离干净。然后行PPH 术式，具体步骤为：①肛内放入肛管扩张器并缝扎固定，取出内芯，直接于齿线上3～4 cm处于直肠黏膜下行荷包缝合1 圈。②张开吻合器插入直肠，结扎荷包线，用线勾通过吻合器侧孔将线带出，向外牵拉并收紧吻合器，打开保险开关击发吻合器，并使吻合器关闭状态下静止30 s以压迫止血，随后松开吻合器头退出吻合器，检查吻合口有无出血，喷血及渗血明显者用40可吸收线8字缝合止血。如为女性患者，在击发吻合器前检查阴道是否被拉入吻合器内，以防直肠阴道瘘的产生。若行PPH 术后重建肛管的缝线松脱，可重新缝合。术毕肛管内留置凡士林纱条。

　　外剥内扎术组（B组）:术前准备同A组，取折刀位，皮肤消毒铺布局麻后适当扩肛，外痔V形分离至齿线上0.15 cm上，止血钳斜向上钳止后，用7号丝缝扎，切除痔核，同法处理其他痔核，切口之间注意保留皮桥，彻底止血。

　　1.3 术后处理

　　A组术后6 h进半流质饮食，口服抗生素3 d，太宁栓塞肛。术后2 d病人均能下床活动，4例术后应用止疼药口服。B组术后2 d病人均能下床活动，每日换药，20例术后应用止疼药口服，4例由于疼痛刺激诱发冠心病。静点抗生素14～21 d出院。

　　1.4 结果

　　两组病人均痊愈，未发现大出血、感染及肛门狭窄等不良反应。A组病人痊愈时间较B 组明显短，疼痛及便后疼痛指数A 组比B组低，有显著性差异(P＜0.01)，见表1。表1 两组手术时间、术后疼痛及住院时间比较（略）

　　2 讨 论

　　Thomson〔1〕提出了新的痔病学说，认为痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫，是人人皆有的正常结构，肛垫的病理性肥大才谓痔病。PPH手术在治疗理念上与传统方法完全不同，主要包括〔2〕:悬吊和断流：由于位于黏膜下层供给痔的动脉被同时切断，术后痔血供减少，痔块在术后2 w左右逐渐萎缩，可减轻粪块对黏膜的创伤性摩擦所致的影响，去除痔核出血的主要原因。PPH术结合外痔切除能够有效地保留肛垫，恢复肛管皮肤黏膜与括约肌的正常局部解剖结构。外痔明显内痔反复脱出者病情严重，生理功能丧失，不再具有可逆性，选择手术切除是必要的。Longo〔3〕认为，PPH术适合Ⅲ～ Ⅳ期内痔患者。而更多的学者〔2，3〕则把PPH 手术的适应证掌握在Ⅲ～ Ⅳ期内痔和直肠黏膜脱垂的患者。随着临床应用经验的增多，PPH 手术的疗效和安全性已有明显提高，手术适应证以及手术方式也在不断改进，目前该手术已不仅仅局限于单纯的严重脱垂性环形内痔，而是与传统肛门部手术结合使用治疗以内痔为主的混合痔或同时伴有肛乳头肥大、纤维性外痔等比较复杂的严重脱垂性内痔，通过PPH 手术治疗脱垂，通过传统手术解决伴随的其他病理改变，可取得比两者单独使用更好的疗效〔4〕。PPH在消除症状的疗效方面完全与传统手术相同〔5〕。传统手术因手术创口在感觉神经丰富的肛垫区〔6〕，所以术后难免疼痛，而PPH术其手术创面设计在距齿线上1～2 cm感觉神经稀少的直肠黏膜，故术后疼痛轻。本术式将PPH术式与传统术式相结合，取长补短，用于治疗有明显外痔的重度混合痔，扩大了PPH 治疗范围，能有效地保护肛垫。但痔核明显脱垂及外痔明显时，其悬吊效果欠佳，易复发。传统术式将外痔切除或部分内痔切除，则效果明显，但术后伤口较痛，易发生肛缘水肿、肛门狭窄等并发症。而在传统手术后采用肛管重建的方法，将创口全部缝合，可有效保护伤口，使术后伤口疼痛及排便后疼痛明显减轻，伤口愈合时间明显缩短，术后出血明显减少，还可有效地避免因外痔切除过多而引起的肛门狭窄。使用电刀使术中出血明显减少，减少了缝线的使用，有利于术口愈合，电烧灼破坏了创口周围的末梢神经，使疼痛进一步减轻。

参考文献

　1 Thomson WH. The nature of hemorrhoids〔J〕.BJS，1975；62:542.

　　2 章礼和，李稻香.痔的PPH 手术〔J〕.大肠肛门病外科杂志，2004；10(2):1545.

　　3 洪楚原，胡以则.吻合器痔上黏膜环切术治疗痔病〔J〕.华中医学杂志，2001；25(5)：2778.

　　4 傅传刚.直肠肛周疾病吻合器痔切除术治疗重度痔病的前景〔J〕.临床外科杂志，2004；12(6)：3234.

　　5 胡丰良，李玉英，邱燕红，等.PPH结合痔切除与Milligan2Morgan手术治疗重度痔的对比研究〔J〕.大肠肛门病外科杂志，2003；9(s∶s)：223.

　　6 Gould RP Sensory innervational Zone〔J〕.Acta Path Micrbiol Scand，1997；187:337.