高海拔地区重组人脑钠肽治疗慢性心功能不全的疗效观察

　　　　 作者：张青 吴红 马海英 李顺延

【关键词】 脑钠肽；慢性心功能不全；老年人；高海拔地区

神经体液的长期过度激活是慢性心功能不全(CCI)进行性恶化的重要原因之一。临床研究证实，脑钠肽(Brain natriuretic peptide，BNP)对CCI的诊断及预后有重要价值〔1〕。国内外近年有以人工合成BNP治疗CCI患者〔2〕，而在高海拔地区尚未有使用的经验。 本文主要探讨rhBNP在高海拔地区CCI患者治疗中的安全性及对伴肾功能不全患者的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　选择2008 年6至12 月在本科住院的CCI患者10例，男8 例，女2例，年龄79～88岁，平均85岁。纳入标准：患者出现心衰症状＞6个月，心功能分级按照纽约心脏病协会分级标准(NYHA) 为重度心力衰竭(Ⅲ～Ⅳ级)，治疗中继续原先的血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和β受体阻滞剂。除外收缩压持续＜85 mmHg；以往或计划行器官移植(心，肝，肾)；不愿意或不能接受持续静脉注射者；1 个月内有心脏起搏器植入术史；有左心室植入器，心源性休克等影响BNP 的分泌；持续透析或预计在治疗过程中将要透析的患者；对rhBNP过敏的患者；需要立即治疗的急性心力衰竭患者；1 月内新发心肌梗死患者。

　　1.2 方法

　　患者持续静脉注入rhBNP ( 成都诺迪康生物制药有限公司生产，商品名：新活素。批号：20060301) 2 μg·kg-1·h-1，持续5 h，每周2 次，连续8 w。动态监测给药时血压、心率变化，检测治疗前、第4、第8周的肾功能、血钠浓度，Triage BNP 测定仪(Biosite 公司)检测血浆BNP。行超声心动图测量左心室收缩末和舒张末内径，用Teich公式计算左心室射血分数。

　　1.3 统计学分析

　　采用SPSS11.0 软件，数据以x±s表示。用配对t检验处理治疗前后数据。

　　2 结 果

　　微泵注射rhBNP时血压呈不同程度的下降趋势，输注结束后血压恢复基础水平。心率水平较平稳。基础收缩压≤100 mmHg者平均降低4.5 mmHg；基础收缩压101～139 mmHg者平均降低13.8 mmHg；基础收缩压≥140 mmHg者平均降低30.5 mmHg。 患者没有出现头晕、乏力、心悸、呼吸困难等低血压症状。检测治疗前后的肾功能、血钠浓度，均无明显统计学差异。观察患者尿素氮、肌酐有上升趋势，但停药后未见损害进一步加剧，未发现有患者肾功能损害至需要透析水平。治疗前后血钠浓度无明显变化，血钾有降低，但治疗过程中患者双下肢浮肿情况有改善。左心室射血分数在8 w观察中未见明显改善。重新对患者进行NYHA 评分，发现患者主观症状有改善。治疗过程中未见对rhBNP过敏反应，见表1。表1 心衰患者治疗前后临床及实验室指标（略）

　　3 讨 论

　　西宁地区属中度高原地区，空气中氧含量只有平原的75%，老年人心功能不全很难控，尤其是长期使用强心剂、利尿剂，容易造成洋地黄中毒。BNP最早是由Sudoh 等〔3〕从猪脑组织中分离出来的一种含32个氨基酸组成的多肽类激素，主要由心室肌细胞分泌，对容量状态的调节起重要作用，在多种病理生理状态下均可升高，在心衰时更为明显，因而被作为心衰的一个很好的标志物应用于临床，在欧洲心脏协会(ESC)2001 年的心衰诊断指南中已将BNP作为实验室检测项目中的唯一指标〔4〕。BNP 在外周和中枢神经系统都具有拮抗肾素
　　血管紧张素醛固酮系统(RASS) 和交感神经系统(SNS) 的作用，保持体液和电解质平衡;调节血压，抵御盐皮质激素和盐过多引的高血压和血容量扩张；可以减小体循环和肺循环血管阻力，降低全身动脉血压( 后负荷)，静脉回流( 前负荷)和心房心室舒张末压，其结果是心输出量增加，舒张功能提高，还可以降低外周血管交感神经的兴奋性，降低迷走传入神经的激活阈值，从而抑制因前负荷降低而引起的反射性心动过速和血管收缩，维持正常平均动脉压。此外，BNP作为一种心室来源的抗纤维化因子，对血管平滑肌细胞、系膜细胞、纤维母细胞的增生有抑制作用，故可以对心室重塑进行局部调节。对于那些有症状的心力衰竭病人，BNP 浓度的增高程度与心力衰竭的严重程度相关。有许多研究者都肯定了BNP可以作为心力衰竭患者预后的重要标志物。血清BNP 浓度与LVEF和左室舒张末压相关。Tsutamoto等〔5〕发现BNP是评价心力衰竭预后最后的神经激素类标志物，与其他的血液动力学参数( 如LVEF、PCWP) 相比，BNP是唯一的独立预测因子，血中BNP水平越高，心力衰竭死亡率也越高。近年，国外研究rhBNP在心衰患者血液动力学方面显示有益处，如能减少左心室收缩末压，降低外周阻力，增加左室输出量，降低院内死亡率等〔6，7〕。观察老年CCI患者输注rhBNP时的血压、心率变化，未发现有低血压症状出现。因本文观察的患者年龄高，平均85岁，肌酐清除率实际均已有不同程度降低，予rhBNP治疗前后，肾功能未见明显损害，未见需要透析者，显示rhBNP在高海拔地区治疗过程中的安全性。本文未观察到rhBNP对左室输出量有明显改善，可能需要更长时间的观察，本组亦是小样本观察，需要更大样本的观察支持。

参考文献

　　1 毛拥军，张春华，刘 松，等.脑钠肽与充血性心力衰竭的治疗〔J〕.中华心血管病杂志，2004;32：8557.

　　2 Rademaker MT，Charles CJ，Espiner EA，et al.Combined inhibition of angiotensin Ⅱand endothelin suppresses the brain natriuretic peptide response to developing heart failure〔J〕.Clin Sci (Lond)，2004;14：56976.

　　3 Sudoh T，Kangawa K，Minamnio N，et al.A new natriuretic peptidein porcine brain〔J〕.Nature，1988；332：78 81.

　　4 Yoshimura M，Yasue H，Ogawa H.Pathophysiological significance and clinical application of ANP and BNP in patients with heart failure〔J〕. Can J Physiol pharmaacol，2001;79：7305.

　　5 Tsutamoto T，Wada A，Maeda K，et al.Attenuation of compensation of endogenous cardiac natriuretic peptide system in chronic heart failure：prognostic role of plasma brain natriuretic peptide concentration in patients with chronic symptomatic left ventricular dysfunction〔J〕.Circulation，1997；96(2)：50916.

　　6 Abraham WT，Lowes BD，Ferguson DA，et al.Systemic hemodynamic，neurohormonal and renal effects of a steady state infusion of human brain natriuretic peptide in patients with hemodynamically decompensated heart failure〔J〕.J Card Fail，1998；4：3744.

　　7 Mills RM，Le Jemtel TH，Horton DP，et al.Sustained hemodynamic effects of an infusion of nesiritide in heart failure〔J〕.J Am Coll Cardiol，1999;34：15562.