作者：高延，李成祥，王海昌，贾国良，曹丰，冯旭阳
【关键词】 急性心肌梗死
【Abstract】 AIM: To evaluate the safety and efficiency of distal protection device during primary angioplasty in acute myocardial infarction. METHODS: Seventytwo hospitalized acute myocardial infarction (AMI) patients in the Department of Cardiology of Xijing Hospital from June 2003-Mar 2004 were included in this study. The patients were pided into two groups of their own will: experimental group (n=39) with 36 males and l3 females， and control group (n=33) with 27 males and 6 females. Blood samples were collected from the elbow vein at 8， 16 and 24 h after percutaneous coronary intervention (PCI) and the serum level of cTnI and CKMB were measured. The difference of the incidence rate of cardiovascular events during the hospitalization between the two groups was compared. RESULTS: ①The serum level of cTnI increased after PCI in both of the two groups， but that of experimental group reached peak at 8 h after PCI，while that of control group reached peak at 16 h after PCI. The serum levels of cTnI and CKMB were also significantly lower in experimental group than those in control group at 16 h and 24 h after PCI ［cTnI 16 h (1201±814) vs (693±624) μg/L， P&<0.01；24 h (1100±1868) vs (417±365) μg/L， P&<0.01. CKMB 16 h (4.92±1.32) vs (3.27±0.33) μkat/L， P&<0.01；24 h (3.02±0.13) vs (2.57±0.13) μkat/L， P&<0.01］. ② The incidence rate of major adverse cardiac events（MACE） was not significantly different between the two groups during hospitalization. CONCLUSION: It is feasible， safe and effective to use the distal protection device in native coronary against embolism during primary angioplasty in AMI.
【Keywords】 acute myocardial infarction; distal protection device; percutaneous coronary intervention; cardiac troponin I; creatine kinase MB
【摘要】 目的: 评价远端保护装置在急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）急诊介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）中的应用价值. 方法：临床选择200306/200403收住西京医院心血管内科发病2 h至3 d内急诊入院的AMI患者72例，根据意愿分为对照组、实验组（介入治疗时使用远端保护装置）. 实验组纳入39（男36，女3）例，平均年龄(56±12)岁；对照组纳入33（男27，女6）例，平均年龄(59±12)岁. 肘静脉采血查血清肌钙蛋白I（cTnI），心肌酶CKMB (CKMB)含量，时间点分别为入院时、PCI术后8，16和24 h. 结果：① 血清cTnI和CKMB含量变化：实验组峰值均在术后8 h出现，且在16，24 h显著降低，与对照组比较有明显差别［cTnI 16， 24 h分别为(1201±814) vs (693±624) μg/L，P&<0.01；(1100±1868) vs (417±365) μg/L，P&<0.01. CKMB 16，24 h分别为(4.92±1.32) vs (3.27±0.33) μkat/L，P&<0.01；(3.02±0.13) vs (2.57±0.13) μkat/L，P&<0.01］. ②两组住院期间心血管病事件发生率无明显统计学差别. 结论： AMI急诊介入治疗时血栓和粥样斑块脱落破裂造成远端血管栓塞，出现冠状动脉无复流现象，远端保护装置回收脱落碎片，有效预防无复流，缩小心肌梗死范围.
【关键词】 急性心肌梗死；远端保护装置；介入治疗；肌钙蛋白I；心肌酶CKMB
0引言
急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）是由于急性血栓形成并阻塞远端血流引起的冠心病急症. 急诊介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）不但要开通闭塞病变，而且要恢复远端的心肌灌注，但目前PCI往往引起13%～81%的患者术后出现慢血流或无血流现象［1，2］. 由于PCI引起新鲜血栓破裂，脱落阻塞远端血管，远端微循环栓塞是造成该现象的重要原因之一［3］. 这种现象影响PCI效果，增加围手术期死亡率，已有通过药物及器械法避免栓塞的研究，但疗效不一. 近年采用机械性远端保护装置，它可以收集脱落血栓和粥样斑块碎片，防止无复流、慢血流现象，改善心肌灌注. 我们通过观察AMI患者PCI时使用远端保护装置与未使用者手术前后血清肌钙蛋白(cTnI)，心肌酶CKMB(CKMB)含量的变化，观察两组心血管事件发生率，评价远端保护装置在AMI急诊PCI治疗中的安全性和有效性.
1对象和方法
1.1对象
选择200306/200403收住西京医院心血管内科的发病2 h至3 d急诊入院的AMI患者，入院到PCI时间为(90±8) min. 纳入标准：梗死相关动脉近端及远端血管参考内径≥3 mm. 排除标准：血流动力学不稳定，合并急性心肌梗死机械并发症，多支弥漫性病变拟行冠状动脉旁路移植术者，左主干病变，弥漫性（病变长度≥30 mm）、成角、近段存在明显扭曲的病变. 依据纳入、排除标准入选72例，根据意愿分为两组. 实验组纳入39（男36，女3）例，平均年龄(56±12)岁；对照组纳入33（男27，女6）例，平均年龄(59±12)岁.
1.2方法
1.2.1术前准备及围手术期用药所有患者入院后口服阿斯匹林0.3 g(无锡阿斯利康公司，100 mg/片，批号:51064D)、氯吡格雷 300 mg（杭州赛诺非公司，75 mg/片，批号:BX2001004142），皮下注射低分量肝素（速碧林)0.4 mL(杭州赛诺非公司0.4 mL/支，批号:3134），滴壶加入低分量肝素（速碧林)0.4 mL（按体质量给药，0.1 mL/kg）. ST段抬高型AMI发病12 h入院如无溶栓禁忌给予溶栓治疗. 术后常规口服阿斯匹林0.3 g，1次/d，氯吡格雷75 mg，2次/d，低分子量肝素（速碧林）0.4 mL皮下注射1次/12 h，7 d. 所有患者入院后均常规给予硝酸酯、极化液等药物扩血管、改善心肌供血治疗. 术前检查血、尿、粪三大常规、肝肾功能、血脂、血糖、血电解质、凝血酶原时间及常规12导联心电图等，作抗生素皮试备用，双侧腹股沟部备皮，并签订手术同意书.
1.2.2手术操作PCI手术按常规方法进行，动脉采用7F鞘管. PercuSurge TM（美国美敦力公司） 系统包括三个各自独立的部分:①GuardwireTM球囊导丝；②MicrosealTM扩张适配器；③ ExportTM抽吸导管. 冠脉造影结果高度怀疑冠脉内存在较大血栓影时，立即采用7F指引导管，送入远端保护球囊钢丝，扩张直径约大于冠脉参考内径的0.5 mm，造影证实远端球囊成功阻断血流，随后进行病变血管的PTCA术及支架植入术，如导丝通过后远端血管再通，直接植入支架，如远端未通，则先用ExportTM抽吸导管抽吸血栓或球囊预扩张后使之再通再植入支架. 成功植入支架后采用ExportTM抽吸导管经由GuardwireTM球囊导丝到达球囊的近端，实施血栓及远端斑块颗粒的抽吸2~3次. 术中尽量缩短远端球囊的血流阻断时间. 术后残余狭窄&<20%，血流分级（thrombolysis in acute myocardial infarction， TIMI）达到III级，不伴有AMI、死亡、急诊冠脉搭桥等并发症为PCI手术成功.
1.2.3血样采集与保存在PCI术前、术后8，16和24 h肘静脉采血. 全部采用一次性塑料注射器取血及一次性塑料离心管保存血样.
1.2.4观察指标介入治疗手术前后cTnI和CKMB含量变化，住院期间两组心血管事件发生率比较.
统计学处理：实验数据使用SPSS 10.5处理，变量以x±s表示，组间比较采用t检验（方差不齐时用t′检验），计数资料采用χ2检验. P＜0.05为具有统计学显著性差异.
2结果
2.1两组临床资料均衡性比较对照组及实验组在年龄、性别、糖尿病、高血压、高血脂、吸烟、术前心肌cTnI，CKMB值等临床资料比较均无显著差异，术前溶栓治疗对照组为19例，实验组为13例，靶血管部位及病变程度两组均无显著性差异(Tab 1).表1两组临床资料均衡性比较（略）
2.2血清cTnI含量的变化两组术前cTnI含量无显著差异（P&>0.05）. 实验组术后8 h cTnI含量达峰值，对照组术后16 h cTnI含量达峰值. 实验组与对照组比较，cTnI含量在术后16和24 h有显著差异（P&<0.01，Tab 2）.表2术后血清cTnI含量变化（略）
2.3血清CKMB含量的变化两组术前CKMB含量无显著差异（P&>0.05）. 实验组术后8 h CKMB含量达峰值，对照组术后16 h CKMB含量达峰值. 实验组与对照组比较，CKMB含量在术后16和24 h有显著差异（P&<0.01，Tab 3）.表3术后血清CKMB含量变化（略）
2.4住院期间心血管事件发生率两组住院期间主要心血管事件发生率无显著性差异. 实验组和对照组心绞痛发生率分别为5例（13%）和4例（12%），P&>0.05；心律失常发生率分别为7例（18%）和5例（15%），P&>0.05. 无急性心肌梗死和心源性猝死的患者.
微栓塞血症在急性心肌梗死患者或PCI后的患者中并不少见. 因心肌梗死而猝死者的尸检报道极为有限，但仍发现不少斑块或(和)血栓碎片进入微循环而引起的栓塞血症. 由于临床上大部分死亡病例缺乏尸检，微栓塞血症常被低估. 直到最近，末梢血管的微栓塞血症及其导致的远端微血管灌注异常才得到广泛重视［4］. PCI过程中造影可见的远端血管的明显栓塞能观察到的仅为1%～2%，而6%以上的患者可出现血流缓慢现象或无血流现象，表明冠状动脉前向血流速度的显著减低，但未见明显的血管夹层、血栓或栓塞的证据［5］. 无血流现象的原因尚未完全明了，远端血管的微栓塞血症可能是许多PCI术后出现的隐性或意外心肌梗死的主要原因. 在AMI直接行PCI的患者中，梗死相关动脉已恢复开通但心肌再灌注仍不良者，其死亡率降低的获益明显减少［6］. 远端保护装置可预防和减少由于微血管栓塞而引起的无血流现象，改善心肌再灌注.
已有研究［7-9］从冠脉造影结果、心肌染色、心电图ST段改变等方面证实使用远端保护装置可改善心肌再灌注，预防无复流发生. 本研究从PCI术后cTnI和CKMB含量改变进一步表明使用远端保护装置可防止远端血管栓塞，改善心肌再灌注，减低AIM患者心肌坏死范围. 心肌损伤后cTnI 3～6 h开始升高，14～20 h达到高峰，故cTnI作为心肌损害的指标有较高特异性. cTnI在介入术后升高可能是由于手术造成扩张处的微小血栓形成或阻塞小的冠状动脉分支，引起微小心肌坏死或短暂的心肌缺血. cTnI作为心肌轻度受损的指标，对AMI患者围手术期心肌损伤等疾病诊断、评估都有重要的临床价值和广阔的应用前景. AMI发病后3～8 h血清中CKMB含量开始升高，9～30 h达到峰值，若CKMB保持在高水平，则意味着心肌坏死继续进行，若恢复正常后再次升高，提示原梗死部位扩张或有新的梗死出现.
我们观察到实验组与对照组比较，cTnI和CKMB峰值提前，且实验组在16，24 h cTnI和CKMB数值明显低于对照组，经统计学分析两组有显著性差异，表明使用远端保护装置后心肌再灌注明显改善，心肌损伤减轻. 住院期间心血管事件发生率两组间无明显统计学差异，这与黄铮等［7，8］报道一致，表明远端保护装置应用于急性心肌梗死介入治疗安全可行.
综上所述，远端保护装置应用于急性心肌梗死介入治疗，有效预防因血栓、粥样班块破碎脱落而引起的靶血管远端小血管栓塞，防止因栓塞而引起的冠状动脉无复流现象，改善心肌灌注，缩小心肌梗死范围，应用安全可行，不增加心血管事件发生率.
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