【关键词】 肺水肿
关键词: 急性病;肺水肿;呼吸，人工;通气机，机械
摘 要:目的 探讨人工机械通气救治急性肺水肿的疗效. 方法 对18例急性重症肺水肿（心源性和非心源性）患者在传统常规治疗同时加用人工机械通气.呼吸机经鼻、口插管或气管切开进行气道正压通气治疗，观察通气前后动脉血气中pH，PaO2 ，PaCO2 ，SaO2 的变化以及患者HR，PR，BP及临床征象的变化. 结果 通气治疗后，18例患者临床症状明显改善，pH，PaO2 ，PaCO2 ，SaO2 等参数与治疗前比较有显著性差异（P&<0.05），18例患者均抢救成功，顺利脱机. 结论 人工机械通气治疗急性重症肺水肿，能迅速改善患者症状和低氧血症，是抢救急性重症肺水肿的一种安全有效的辅助治疗方法.
Keywords:acute disease;pulmonary edema;respiration，ar-tificial;ventilators，mechanical
Abstract:AIM To evaluate the efficacy of artificial con-trolled mechanical ventilation in the treatment of the patients with severe acute pulmonary edema（APE）.METHODS Eighteen patients with APE（cardiogenic and non-cardiogenic）were treated with both artificial controlled me-chanical ventilation and conventional treatment.The clinical symptoms，arterial blood gas（pH，PaO2 ，PaCO2 ，SaO2 ），and such vital signs as heart rate，respiratory rate and blood pressure pre-and post-treatment were recorded to evaluate the efficacy of artificial controlled mechanical ventilation on APE.RESULTS After artificial controlled mechanical ven-tilation，the clinical symptoms of18patients were improved significantly，and the clinically monitoring indices above showed a statistically significant difference，compared with those pre-controlled mechanical ventilation（P&<0.05）.18cases all survived successfully.CONCLUSION These re-sults indicate that artificial controlled mechanical ventilation could improve symptoms and hypoxemia in patients with se-vere APE，and that it is a safe and effective treating method for APE.
0 引言
人工机械通气在各种原因所致的呼吸衰竭治疗中已取得满意疗效，而对急性致死性肺水肿的治疗作用报道甚少，尚未被临床医师充分认识和采纳.我们应用人工机械通气辅助治疗致死性急性肺水肿患者18例，取得较好的临床疗效.现将治疗结果总结报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象 急性肺水肿患者18（男12，女6）例，年龄17～72（平均60±12）岁.急性心源性肺水肿13例，其中心肌梗塞7例，高血压心脏病3例，风湿性心脏病2例，甲状腺功能亢进性心脏病1例;急性非心源性肺水肿5例，其中敌敌畏中毒、甘露醇反应、鼠药中毒、食物中毒和胸部外伤并感染各1例.
1.2 方法 常规抗心衰治疗，包括吸氧（5～10）L・min-1 、镇静、强心、利尿、血管扩张药、解痉平喘等.2h症状仍未缓解，血气分析出现Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，未梢血氧饱和度（SaO2 ）&<80%，同时伴有昏迷或浅昏迷，紫绀，呼吸频率（RR）&<10次・min-1 或&>40次・min-1 者，立即进行下列处理:①建立人工气道，经口气管插管15例，经鼻气管插管2例，气管切开1例;②人工机械通气，机械通气前按1mL・kg-1 剂量静脉注射氯胺酮，同时使用简易人工呼吸器进行人工通气，作上机前准备.使用美国NPB760呼吸机11例，使用法国Taema呼吸机7例;③机械通气设置:首先按辅助/控制（A/C）方式给予通气治疗，潮气量一般选用（5～8）mL・kg-1 ，保持气道压在1.96kPa以下，呼吸频率（16～20）次・min-1 ，吸呼之比（I/E）为1∶1.5～2.0，吸氧浓度&<50%;④上机后进行临床观察，床边胸部X线检查、血气分析等，根据患者情况，随时调整呼吸机各种参数，对于少部分PaO2 上升不理想者，加用（0.29～0.49）kPa PEEP;⑤脱机条件:意识清晰，自主呼吸恢复，呼吸频率&<25次・min
-1 ，原发病及并发症得到控制，未梢循环良好，血压正常.气道压&<1.96kPa，在吸氧浓度&<30%时，SaO2 &>90%，PaO2 &>8.0kPa，PaCO2 &<6.7kPa;⑥脱机方式:用同步间歇指令通气（SIMV）或SIMV+压力支持（PS）或PS（8～12）h;⑦拔管，脱机后带管观察（12～24）h，脱机时各项指标仍保持稳定时进行拔管.
研究参数包括通气前后患者临床征象变化，如强迫端坐体位、气促、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、紫绀、肺部罗音、意识障碍等.动态监测呼吸频率（RR）、心率（HR）、血压（BP）、SaO2 和心电图，通气前后12h动脉血气分析.
统计学处理:数据以x ±s表示，采用配对t检验或Wilcoxon非参数检验.
2 结果
人工机械通气治疗后，动脉血pH，PaO2 ，PaCO2 和SaO2 值以及生命体征均发生显著意义的变化（P&<0.01，Tab1）.人工机械通气前，18例患者中浅昏迷11例，深昏迷3例，嗜睡4例.人工机械通气治疗后12h患者全部神志清楚，对答切题.全部患者通气后紫绀消失，心悸、气促、呼吸困难症状均有明显改善，肺部罗音明显减少或消失.通气前心电图提示明显缺血者，通气后心肌缺血不同程度减轻，未见新的心律失常发生.通气治疗过程中，8例患者清醒后拒绝通气，经耐心解释并改为SIMV或SIMV+PS后逐渐耐受.有3例出现血压下降，经降低支持压力、减少潮气量并缓慢静滴多巴胺40mg，均得到纠正.有1例发生呼吸机相关肺炎，出现发热，经头孢噻肟钠2g，iv，2次・d-1 ，得到控制.2例出现拔管后声音嘶哑，发音困难，经全身使用地塞米松5mg，2 次・d-1 ，均在48h内缓解.所有患者通气时间最短8h，最长7d，全部患者均顺利脱机，无死亡病例.
3 讨论
急性重症肺水肿是内科临床急症之一，常可危及生命.肺水肿时由于换气功能障碍，多有严重缺氧，而缺氧又可进一步加重肺水肿，同时，严重缺氧可抑制心肌收缩，诱发缺氧性脑病和肝、肾、肺等多器官衰竭而导致死亡［1］ .因此，氧疗是治疗肺水肿的一个重要环节，迅速有效地纠正缺氧，减少并发症是抢救肺水肿的关键.重度肺水肿时，一般氧疗往往不能迅速奏效，而机械通气是抢救严重缺氧最有效的方法之一［2］ .但由于机械通气需要进行气管插管或切开，给患者带来一定的痛苦，尤其重要的是机械通气可增加胸内压，使心室舒张受阻，静脉回心血量减少，血压降低，有促发循环衰竭的危险.Methta等［3］ 研究认为呼吸道正压通气可能会加重冠脉缺血，扩大梗死面积.Rusterholt Z等［4］ 研究结果亦认为胸内压升高，心输出量下降，血压下降会加重梗死，有潜在的危险性.这些因素又限制了临床医师在抢救肺水肿时对呼吸机的应用.所以，目前使用人工机械通气治疗急性重症肺水肿仍有争议.
本组18例急性重症肺水肿，经常规抗心衰治疗无效时，均及时应用了人工机械通气.通气前后临床症状及血气分析中pH，PaO2 ，PaCO2 ，SaO2 都明显改善，通气前后各参数比较均有显著性差异.病情好转后，顺利脱机.本结果说明人工机械通气可能是抢救急性重症肺水肿患者有效的方法之一.
我们的实践，有以下经验可以借鉴:①快速安全建立人工气道.急性重症肺水肿患者气道反应性极高，气管插管机械呼吸可致反射性心跳骤停或因气道压增高进一步加重循环衰竭.但我们采用推注氯胺酮和安定，使患者1～3min内进入麻醉状态，经鼻或口气管插管顺利完成;②选择适当的VT和呼吸模式，是机械通气成功的关键.VT用（5～8）mL・kg-1 比较适宜，18例仅3例出现血压下降.呼吸模式首先采用A/C方式，不能耐受者改用SIMV或SIMV+PS，在整个通气过程中要始终保持气道压&<0.20kPa.多数病例能在短期内改善缺氧和CO2 潴留，PaO2 达不到理想水平或SaO
2 未能达到90%的患者可通过逐渐增加0.03～0.05kPa PEEP而改善缺氧.③加强监护和综合治疗，使用氯胺酮和安定可抑制呼吸，有一定危险性，因而要求必须具有熟练建立人工气道的技术，拥有性能可靠的人工呼吸机和配备有一组能连续对患者和机器进行监护和管理的医护人员，才能确保安全.同时，还要配合采用强心、利尿、扩张外周血管、镇静和用激素降低肺毛细血管和肺泡壁通透性治疗等措施;④掌握脱机方法和时机，采用SIMV方法，逐渐减少每分种通气量，呼吸频率降低，有利于肺水肿患者自主呼吸的恢复，且安全可靠.对SIMV撤机不顺利者，改用SIMV+PS或PS方法.
对急性重症肺水肿患者，如充分药物治疗无效，一旦出现呼吸衰竭，应立即考虑人工机械通气，有可能迅速纠正缺氧，降低死亡率，我们认为人工机械通气可作为抢救急性肺水肿的一种安全有效的方法，值得临床推广应用.
参考文献
［1］Saccheffi AD，Harris RH.Acute cardiogenic pulmonary edema.Whats the latest in emergency treatment ［J］.Postgrad Med，1998;103（3）:145-147.
［2］Jin FG，Liu TG，Wu Y，Cen DX，Liu CL.Artificial controlled mechanical ventilation treating severe acute respiratory failure ［J］.Chin Emerg Med，2001;21（7）:396-397.
［3］Methta S，Jay CD，Woolard RH.Randomized，prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute cardiogenic edema ［J］.Crit Care Med，1997;25:620-628.
［4］Rusterholtz T，Kempt J，Berton C.Noninvasive pressure sup-port ventilation with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edema ［J］.Inten Care Med，1999;25（1）:21-28.转贴于